精彩讨论：
周主任:
各位主任，专家及同道晚上好，就我们平时所做一些介入病例做一分享，希望多多指教！
周主任:
手机在手里啊！谢谢！我科室的。
闫主任（总院）:
胆囊的
闫主任（总院）:
透声这么差
周主任:
是啊
闫主任（总院）:
不排除其他吗
下个雨季:
不是沉积物吗或其他
胡子:
肝功如何？
胡子:
白细胞和中性数值多少？
卷毛毛:
周主任您好：胆囊测值的大小，是否是适应症？
周主任:
急诊入院的，肝功没查
胡子:
除了发热和右上腹压痛是否有其他体征？
下个雨季:
胆囊不大
郑英:
胆管有无扩张
包子:
大小68x34
暗香:
胆囊体积不算太大，肝内外胆管未见明显扩张，造漏适应吗？
周主任:
没有胆管扩张
闫主任（总院）:
68×34
BURNHEART:
建议造影，排外占位和胆囊的连续性
周主任:
我们的临床医生就是对我们介入科的医生要求很高
郑英:
胆壁部分双边
周主任:
要仔细观察图像
胡子:
个人感觉不要仓促做治疗，先把原因搞清楚，然后再考虑各种治疗方案的利弊。
闫主任（总院）:
周主任，医院直接交给你们了胡子:
这个病人应该检查肝功，胆管是否扩张倒是无关紧要
春暖花开:
是不是胆囊壁有侵润？合并感染？
暗香:
是不是需要造影排外占位？
周主任，医院胡子:
都有可能
春暖花开平凉市二院王润胡子:
需要
周主任:
所以，我们的现状是临床的病人好像是我们是主管医生一样。
春雨飘絮:
胆囊前壁好像不规则，应该排除胆囊占位后再做
娟子:
肝内胆管没看到扩张，病人有没有黄疸？
春暖花开:
先造影
周主任:
没有黄疸
自由之路:
陈主任兰大一?同意陈主任，胆囊看着边界还可以，肝脏回声较均匀，肝内外胆管未见明显扩张，得考虑胆囊占位。临床主要是解决症状。暗香:
那为什么要求造瘘呢？
周主任:
大家的想法很对
胡子:
做个mrcp吧
周主任:
因为患者发烧
随风:
超声造影一下，再说能不能介入
胡子:
发烧多少度？有没有其他合并的感染
BURNHEART:
胡鹏这个可以有，还有肝功自由之路:
造瘘可以缓解症状，也可以明确病因。
春雨飘絮:
前壁和肝脏边界不清楚，有无侵犯
娟子:
临床可能考虑是化脓性胆囊炎吧，所以要求造楼
娟子:
缓解症状
胡子:
娟子（金昌）单晓宇应该暂时拒绝，完善诊断赵晓玲:
就是应该先排除胆囊占位性病变，再行造瘘！
娟子:
噢
春雨飘絮:
建议进一步检查，暂不做造漏，避免不必要的麻烦
周主任:
为什么化脓性胆囊炎胆囊体径小？
暗香:
没有明显梗阻，造瘘不是那么紧迫吧？
韩宏:
有没有穿孔的可能？
胡子:
其实临床考虑的是泥沙样结石伴胆道严重感染
筋斗云:
胆囊壁不均，内强回声与壁边界不是很清，但有发热，中性高，感染是存在，应排除占位后造漏
～～～:
胆囊穿刺主要减轻胆囊内部的压力！该患者胆囊不大，没有明显张力，暂不考虑穿刺
胡子:
即使是胆道肿瘤也可以做穿刺
??:
急诊病人做超声造影可能有难度啊，看着图像胆囊内吧异常回声与胆囊前壁分界不清，也不移动，占位病变不能排外，有没有占位坏死引起的感染
胡子:
但是诊断不明，穿刺有增加转移的风险
清水不见底?:
是胆囊内形成的肿块伪像
张荣清:
周主任，医院有无占位和腺肌病并存周主任:
胡鹏是的胡子:
建议退回，至少先行肝功和mrcp
胡子:
谨慎肾功能衰竭以及mods
周主任:
造影提示没有占位
闫主任（总院）:
大家看造影
闫主任（总院）:
是
胡子:
mrcp？
胡子:
我看不了视频
周主任:
闫主任（总院）是的主委，造影是关键胡子:
闫主任（总院）主任描述一下造影结果可否闫主任（总院）:
明确
??:
胆囊造漏一般是胆囊颈部结石梗阻，急性化脓性胆囊炎，胆总管下段占位引起的梗阻性黄疸
闫主任（总院）:
请周主任
暗香:
穿孔了？
周主任:
临床医生就是要求我们能给他们解决问题
随风:
能否改变患者体位，反复观察一下腔内的絮状回声，有没有血流信号呢！
周主任:
这才是他们最重要的
胡子:
周主任，医院不是，临床医生更愿意和你们交流，共同解决问题清水不见底?:
周主任，医院直接不能手术吗？管玲：医院:
观察胆囊侧壁，胆囊腔有积气无？
闫主任（总院）:
这就是适应症的问题了
自由之路:
临床医生想的和我们不一样，我们太保守。
闫主任（总院）:
有穿孔？
周主任:
二维和造影都有穿孔
周主任:
是的
包子:
因为胆囊穿孔所以体径没那么大
闫主任（总院）:
但造影更清楚
周主任:
是的
??:
根据胆囊内透声情况，选择引流管型号，一般需要8.5F的
云中梦:
胆囊前壁穿孔，周围没看到积液
闫主任（总院）:
有
下个雨季:
8F，一步法
管玲：医院:
仔细观察胆囊壁，及内部回声，为什么会有气体样回声
北极星:
胆囊积脓？？
下个雨季:
脓液
娟子:
选择从穿孔部位进针吗？
闫主任（总院）:
和感染菌群有关
胡子:
周主任，医院我更愿意2步法。诊断和治疗共存。清水不见底?:
囊腔内块是血肿？
??:
以前见过胆囊黏膜与肌层破裂，但是胆囊浆膜层没有破裂，结石跑到肌层内
闫主任（总院）:
产气菌
暗香:
已有穿孔，如果胆汁性腹膜炎了，如何区别是造瘘引起，还是原穿孔部位胆汁外漏？
周主任，医院下个雨季:
并发腹膜刺激征，感染，胆汁入血，胆瘘
周主任:
胡鹏高手，是两步法。北极星:
一般可能是金黄色葡萄球菌感染多见
周主任:
为什么选择两步法？
下个雨季:
可能
管玲：医院:
侧卧位经皮经肝稳定性好
闫主任（总院）:
和穿孔距离？
胡子:
周主任，医院两步法提前抽脓液，避免污染管玲：医院:
猪尾巴管一步法
胡子:
万一是肿瘤一类可以给自己留后路
闫主任（总院）:
胡鹏完美闫主任（总院）:
周主任，医院留有标本，完美BURNHEART:
胡鹏包子:
此患者胆囊小壁厚造影提示从颈部穿刺综合考虑用两步法
清水不见底?:
专家解释下腔内等回声块是？
闫萍:
那什么时候选择一步法？
北极星:
脓液
??:
术前一定仔细检查引流管和金属套管，特别是两者能否顺利分离，
包子:
闫萍（石化总院）胆囊大壁不厚胡子:
闫萍（石化总院）诊断明确的情况下，随便穿下个雨季:
诊断明确时
闫主任（总院）:
如果穿刺一次不成功，怕有胆瘘，是否继续再次穿刺？
胡子:
不用超声引导都没问题
清水不见底?:
李振东（兰大二院）为何没有积聚与后壁胡子:
闫主任（总院）感染没事，周围都包裹死了周主任:
胡鹏精准医疗清水不见底?:
胡鹏包裹，明白了胡子:
别怕感染，别怕脓液，只怕诊断不明
北极星:
王兴国（医院）脓液较稀周主任:
闫主任（总院）第一次穿刺引流管不动，重新选择穿刺入路，成功后，再拔出第一次穿刺引流管??:
有个疑问，该患者是否属于胆囊造漏的适应症患者？
周主任:
我个人的体会
闫主任（总院）:
周主任，医院北极星:
胡鹏急性期可以做手术？胡子:
周主任，医院穿深了是不？胡子:
李振东（兰大二院）没问题胡子:
胆囊现在随时可以手术
胡子:
腹腔镜都没问题
胡子:
现在很少开腹了
周主任:
胡鹏有时候也有出不透胆囊壁的时候周主任:
胡鹏有时候也有穿不透胆囊壁的时候胡子:
周主任，医院嗯嗯，对对张荣清:
胡鹏老师，穿孔后适应腹腔镜吗？下个雨季:
这样的我们先不做手术
胡子:
张荣清提前知道穿孔就不适宜了周主任:
也有穿透，部分侧孔位于囊腔外
管玲：医院:
反复感染，胆囊壁韧性很大，胆囊不大时，也难进针
张荣清:
胡鹏哦！明白了胡子:
但是前提你能肯定穿孔嘛？其实即使穿孔也没事，看腹腔感染的情况
北极星:
胆囊积脓这么厉害，下段有没有梗阻
胡子:
治疗不可能一步到位，走一步看一步
管玲：医院:
超声造影可以显示胆囊壁的完整性，可以达到术前诊断。
周主任:
管玲：医院闫主任（总院）:
管玲：医院你们占位造影一定多，期待下次管主任一期张荣清:
管玲管玲：医院:
这样的病例我可能会保守些。不穿，让临床处理。还是周主任果断。
周祖邦赞赏
