近日，一老年男性患者因巩膜及全身皮肤、黏膜黄染2个月，到医院普外五科就诊。
经腹盆腔CT增强扫描，提示：1、肝内胆管扩张，左右肝管扩张；2、左肝管及肝左叶胆管内胆管癌并累及肝左叶；3、门静脉左支变细，肝左静脉显示不清；4、胆囊增大、胆囊结石。经磁共振胆道水成像（MRCP+MRI），提示：1、考虑左肝管及肝左叶外侧段肝内胆管内胆管癌（粘液来源可能大）并累及肝左叶外侧段；2、胆门脉左支未见明显显示；3、胆囊结石。
经检查后，该老年患者诊断为：1、肝左叶胆管癌；2、梗阻性黄疸；3、胆囊结石伴伴慢性胆囊炎；4、胆囊息肉。完善检查后，普外五科准备为患者行扩大左半肝切除+肝总管切除+淋巴结清扫+胆管癌栓取出+胆管成形+右前叶胆管空肠吻合+右后叶胆管空肠吻合+空肠空肠侧侧吻合。
术中，见肝左叶一直径约5cm淡黄色质硬结节；肝总管、左右肝管明显扩张，触之硬，考虑肿瘤累及肝总管及左右肝管。普外五科赵国栋、孙广新、孙树刚团队台上讨论后，决定行扩大左半肝切除。术中，离断胆总管，离断右后上段胆管、右后下段胆管及右前叶胆管，可见十余枚大小约0.5-2cm癌栓涌出，将癌栓一一取出。然后，需行肝胆管-空肠吻合，以重建胆汁流出道。单一胆肠吻合相对简单，吻合口漏及出血发生率较低，但三胆管断面行胆肠吻合较困难，且术后吻合口出血、胆漏等并发症较多。台上讨论后，普外五科赵国栋、孙广新、孙树刚团队决定，先将右后上段胆管、右后下段胆管之相邻侧壁吻合，行胆管成形，使右后上段胆管、右后下段胆管拥有共同开口。再将空肠分别与右前叶胆管开口，右后上段胆管、右后下段胆管之共同开口行双胆肠吻合。患者手术顺利，恢复出院。
原发性肝癌可分为：肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型细胞癌等。其中，肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）是指发生在包括二级胆管在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌。随着近年来对ICC的进一步研究发现，ICC在其流行病学、临床表现、治疗以及预后上与肝细胞癌有很大区别。目前，ICC已知的风险因素包括胆管系统障碍而引起的慢性胆道炎症、胆汁瘀滞、肝硬化等。ICC通常是患者体检偶然发现。早期可出现腹部不适、乏力、消化不良，晚期可出现腹痛、消瘦、腹部包块及全身症状。少数患者由于癌栓阻塞胆管而出现黄疸，或是肿瘤沿着胆管的横断面生长而引起黄疸，或者是胆管癌的淋巴结转移所致。
ICC的手术治疗是唯一能够达到根治性切除的方法。未行手术治疗的患者预后差，3年生存率几乎为零。行根治性切除术的患者术后3年生存率为40-50%。相比于其它恶性肿瘤，ICC的生存率和治愈率较低。建议50岁以上人群定期体检，以期早发现、早诊断、早治疗。
孙树刚
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