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《伤寒杂病论》对现代临床治疗黄疸有重要的指导价值，《中医内科学》虽记载了临床常见证型及有效治法，但并不完善。本文通过分析互参《伤寒杂病论》和《中医内科学》中黄疸的辨治方法，为有效指导临床提供依据。［摘要］通过分析互参《伤寒杂病论》和《中医内科学》中黄疸的辨治内容，总结出广义黄疸的病因主要有感受外邪、失治误治、内伤酒食、房劳虚劳；病机以湿邪为主导，涉及疫毒、表邪、湿热、寒湿、虚寒、瘀血、水饮等；临床分型包括湿热疫毒炽盛证（急黄）、湿热内蕴、湿热壅上、寒湿困脾、少阳胆腑郁热、血瘀发黄、表郁发黄、房劳伤肾、水热互结、脾胃虚弱、肝脾不调，共计11个证型，相应治疗方法有清热解毒、清热利湿、涌吐开壅、温中化湿、和解少阳、活血祛瘀、解表祛湿、宣肺利水、温补中焦、调和肝脾。黄疸是以身目黄染、小便发黄为主症的一种临床常见病证，可出现于各种急、慢性疾病过程中。现代研究表明，黄疸是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。中医学以其辨证论治、整体观念、标本兼治等独特理论，在临床治疗黄疸中具有一定的优势。《伤寒杂病论》和《中医内科学》对黄疸的辨治均有较全面指导意义，亦各有不足之处。本文旨在互参《伤寒杂病论》和《中医内科学》中黄疸分型辨治的异同，更好地指导临床辨治。1黄疸的含义
黄疸的含义有二。第一，狭义的黄疸指以目黄、身黄、小便黄为主症的一组病证，以目黄为本病的主要特征，临床上常与胁痛、积聚等病证并见。中医学狭义的黄疸与现代医学所述黄疸相同，涉及现代医学中肝细胞性黄疸、溶血性黄疸及阻塞性黄疸，多由急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄、某些消化系统肿瘤等疾病引起，是一种常见病、多发病；第二，广义的黄疸，《说文》：“疸，黄病也。”此处“疸”为“黄病”义，包括狭义的黄疸与发黄证，发黄证即是萎黄，主要指面色黄，不一定见目黄、小便黄。张丽艳等辨析《金匮要略》中的黄疸是广义的，故本篇以广义黄疸做论述。2黄疸的病名及病因治则
《内经》中即有对黄疸病名和症状的记载，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸。”张仲景对黄疸有全面的认识和治疗经验。《伤寒论》中对黄疸的描述有“面目及身黄”“身必发黄”“身黄”“身目为黄”等，多由外感病误治后引起，少数由外感病直接发展而来；《金匮要略》将黄疸病分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸5种证型，认为黄疸发病与感触外邪、内伤酒食、房劳虚劳等病因有关，并在《腹满寒疝宿食病脉证治篇》中提及萎黄：“病者萎黄……利不止者死。”《伤寒论》及《金匮要略》中提到的黄疸涉及郁热、湿热、寒湿、虚寒、瘀血、水饮等多种病机，其中湿在发病中占了主导地位，如仲景言：“黄家所得，从湿得之。”在黄疸病的治疗上，张仲景提出：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之”的治疗大纲，记载了茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈术附汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等经方。后世医家论黄疸发病在表在里、湿热轻重、寒热虚实等辨证思路，及应用利尿化湿、解表通里、清热化瘀、健中补虚等治疗方法，皆渊源于仲景。《中医内科学》将黄疸与萎黄分节论述。《中医内科学》认为黄疸发病以外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦及病后续发为主要病因，对黄疸病机的认识上继承张仲景“从湿得之”的思想，辨证以阴阳为纲：阳黄以湿热、疫毒为主，分为热重于湿、湿重于热、胆腑瘀热、疫毒炽盛4种证型；阴黄以脾虚寒湿为主，有寒湿阻遏、脾虚湿滞2种证型，治疗上以化湿邪、利小便为治疗大法。萎黄因脾土虚弱，肌肤失于气血滋养而发病，治疗上以调理脾胃、益气补血为主。在对黄疸病机的认识上，《伤寒杂病论》和《中医内科学》均认为黄疸发病有湿、热、寒、血瘀、脾虚等多种不同的病机，其中以湿邪为主。治疗均以化湿邪、利小便为治疗大法，采取清热利湿、温中补虚、化瘀等治法。《伤寒论》《金匮要略》对黄疸病机的认识已比较全面，基本涵盖了《中医内科学》黄疸分型的大部分内容，可以说《中医内科学》继承和补充了仲景的思想。《伤寒杂病论》黄疸辨治的内容较详细全面，《中医内科学》则在临床实际的基础上，提炼出较明确的辨治分型，在临床适应证的选方及加减上亦较为完备。3《伤寒论》《金匮要略》与《中医内科学》黄疸辨治分型比较
3.1湿热疫毒炽盛证（急黄）
夏秋之际，暑湿当令，暑湿夹时邪疫毒伤人，内蕴中焦，熏蒸发黄，伤及营血，病势急暴，且具传染性，称为急黄。如《诸病源候论·急黄论》言：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”证见猝然发黄，病势迅猛，其色如金，皮肤瘙痒或起瘀斑，高热烦渴，神昏谵语，烦躁抽搐，或有便血、衄血，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数。《中医内科学》载有此证型，治以清热解毒、凉血开窍，方选千金犀角散加味；动风抽搐者，合用紫雪丹；神昏谵语者，合用安宫牛黄丸。《伤寒论》和《金匮要略》中未载有此证型，但《伤寒论》于风温证一条中提到：“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈瘲。”此为火劫发黄，亦属急证，且有热盛动风、火伤营血的症状，病机似与急黄证相近，治疗上可参考急黄证，同时应注意固护阴液，所谓“有一分阴液便有一分生机”。3.2湿热内蕴
湿热交蒸互郁而发黄，属阳黄范畴。证见身目俱黄，黄色鲜明，腹部胀满，胁痛，发热心烦，口燥口苦，恶心呕吐纳差，小便短黄而赤、甚则不利，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。《伤寒杂病论》中以清里热、利二便的治法清利湿热退黄，所述方有：茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子柏皮汤、大黄硝石汤。后世医家在此基础上进行发挥，将此证型的辨治分为4种情况：热重于湿方选栀子柏皮汤；湿重于热方用茵陈五苓散；湿热并重治以茵陈蒿汤；湿热内结、里实腹满选用大黄硝石汤。《中医内科学》在继承湿热黄疸辨湿热之轻重的基础上，又提出湿热留恋证，适用于黄疸消退后，湿热未清，病情迁延不愈，甚至转成积聚、鼓胀的情况，治疗上选用茵陈四苓散，更有利于湿热内蕴证患者后期的预后调养。3.3湿热壅上
“瓜蒂汤：治诸黄”（《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》）。“诸黄”既是谷疸、酒疸、黑疸等发黄病，湿热壅上者，应按照中医学“其高者因而越之”的治则，采用涌吐法使湿热从上排出，方用瓜蒂汤。如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》言：“酒黄疸者……脉浮者，先吐之……酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”《中医内科学》中未有相应分型。3.4寒湿困脾
寒湿困脾之黄疸，多虚、多寒、多瘀，发为阴黄。证见身色虽黄，黄色晦暗，脘腹痞满，纳差食少，神疲乏力气短，舌淡胖大，苔白腻，脉濡。治当温中散寒，健脾化湿。其以寒湿为重，中阳不振、寒湿滞留者，《中医内科学》称为寒湿阻遏证，以茵陈术附汤温化寒湿；其以脾虚为重，黄疸日久、湿滞残留、气血亏虚者，《中医内科学》称为脾虚湿滞证，方用黄芪建中汤健脾养血、温中退黄。《中医内科学》将此证再分为两种证型极为恰当，有利于初学者临床辨证选方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》中仅提及此证型：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”并未给出方药。此外仲景还提出“伤寒系在太阴”者“身当发黄”，亦属此证范畴。3.5胆腑郁热
《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》言：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”提到若黄疸发病过程中，伴见腹痛、呕吐症状，是邪在少阳郁遏胆火所致，证见身目俱黄，黄色鲜明，胁肋、腹部胀满疼痛，纳差呕吐，口苦咽干，身热或寒热往来，小便黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑。治宜和解少阳枢机、通腑泄热退黄。此处柴胡汤后世医家多认为是小柴胡汤，如尤在泾《金匮要略心典》言：“以小柴胡汤散邪气，止痛呕。”此证型《中医内科学》有载，方选大柴胡汤加减。相对而言小柴胡汤补泻兼施，大柴胡汤清腑泄热之力更强，临证应根据邪正盛衰灵活选方加减。3.6血瘀发黄
《伤寒论》第条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬……小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”，言道太阳病发病过程中，出现身发黄、小腹硬、神志异常，无小便不利症状，是由血热互结于下焦所致，治当破血逐瘀泄热，血热去则黄自退，方用抵当汤。《中医内科学》中并未提到血热互结证型，但论述了当今临床更为常见的气滞血瘀证，证见胁下结块，隐痛、刺痛不适，舌有瘀斑，脉涩，治以疏肝理气、活血化瘀，方选逍遥散合鳖甲煎丸。3.7表郁发黄
表郁发黄《伤寒杂病论》中有表虚表实之异。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》言：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”脉浮者邪气在表，宜以汗解，此证兼有表虚，应调和营卫、扶正祛邪，方用桂枝加黄芪汤。表实者，邪实闭表，湿热内郁，证见恶寒发热、无汗身痛、小便不利等，治当外散表邪、内清湿热，方用麻黄连轺赤小豆汤，麻黄、杏仁、生姜辛温宣散，外解表邪；连翘根、赤小豆、桑白皮清利在里之湿热；甘草、大枣和中。黄疸兼有表证的情况为临床常见，临证可辨表虚表实灵活选用二方加减，而《中医内科学》中没有此证型。3.8房劳伤肾
《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载有女劳疸，证见黄色晦暗，面黑无泽，手足心热，潮热盗汗，膀胱急，少腹满，甚者腹胀如水状，大便黑，时溏泄。尤在泾言：“此为女劳肾热所致。”方用硝石矾石散，方中二药质重直入下焦，硝石咸寒除热，矾石酸寒，“除固热在骨髓”（陶弘景《本草经集注》），以大麦粥和服，以防伤胃气。仲景在方后注明“病随大小便去”，可知此亦清热利湿之法。《中医内科学》中没有此证型。3.9水热互结
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”脉沉及小便不利提示水饮内结于里，方中麻黄、生姜、白术辛温宣散水液、利尿消肿，石膏辛寒散热结，甘草、大枣、白术健脾护胃，以方测证，此证由水热互结、交蒸互郁而至发黄。《中医内科学》中未论述此证型。3.10脾胃虚弱
证见身淡黄干萎不泽，两目不黄，纳差食少，倦怠乏力，心悸神疲，无小便黄赤不利，大便溏，舌淡苔薄，脉濡细。由脾土虚弱，肌肤失养，脾色外现所致。仲景治以小建中汤，出自《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”《中医内科学》中萎黄轻证治以黄芪建中汤，重症选用人参养荣汤。笔者认为临床上脾虚重者运化失司，人参养荣汤过于滋腻碍脾，不如建中汤实用。3.11肝脾不调
《中医内科学》黄疸一节中分出肝脾不调证型，证见脘腹痞满，胁肋隐痛不舒，手足不温，纳差，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。方以柴胡疏肝散或归芍六君子加减调和肝脾。此证型临床多见，《伤寒论》和《金匮要略》中未有相应方证，经方医家多以四逆散加减治疗，《中医内科学》补充极为恰当。4病案举例
郭某，男，84岁，年6月入院。主诉：右胁下胀满2月余，全身黄染1d。患者2个月前无明显诱因出现右胁下胀满不适，饭后加重，10d前出现反复发热，发热时伴寒战，体温39.8℃，自行口服左克、泰诺、连花清瘟胶囊治疗，效果欠佳。1d前出现全身黄染，为求系统治疗来我院就诊。入院证见：全身黄染，右胁下及胃部胀满，反复寒战发热，纳差，大便2～3日1行，色黄时黑，小便黄，舌红绛，苔白厚燥，脉弦滑。行全腹CT示：肝外胆管结石，肝内胆管轻度扩张。中医诊断：黄疸，湿热蕴阻，胆腑郁热证；西医诊断：黄疸；胆系结石；肝内胆管扩张。分析：患者虽年过八旬，然体质壮盛，性急易怒，肝气不畅，加之饮食内伤，以致内生湿热，蕴阻胆腑胃脘。少阳经气不利，故患者出现胁下胀满、反复发热、脉弦滑等少阳证表现；腑气不通，胃失和降，则胃脘胀满、纳差、大便不畅；舌红绛，苔白厚燥，身黄、小便黄为湿热内蕴、热盛伤阴之有力佐证。治当枢转少阳、清热利湿，方选大柴胡汤合茵陈蒿汤加减，方中大柴胡汤枢转少阳气机，通泄胆腑瘀热，茵陈蒿汤清热利湿退黄，加鸡内金、麦芽消食导滞，生地黄、麦冬清热养阴，连翘宣发郁热。处方：柴胡12g，黄芩12g，枳实12g，清半夏9g，白芍30g，茵陈30g，栀子12g，大黄6g，连翘15g，麦冬15g，醋鸡内金15g，炒麦芽10g，生地黄15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。配合熊去氧胆磷酸胶囊降胆固醇溶石等治疗，住院治疗11d后，患者全身黄染基本消失，右胁下及胃部胀满消失，无明显发热，纳可，大便日行1次，略干，小便频，略黄，患者症状明显改善，遂出院。5总结
《伤寒杂病论》对现代临床治疗黄疸有重要的指导作用，现代临床仍常用茵陈蒿汤、大柴胡汤、小柴胡汤、麻黄连轺赤小豆汤等经方，治疗小儿黄疸常用的茵栀黄颗粒也是由茵陈蒿汤加减制成。《中医内科学》也并非完善，许多临床常见证型及有效经方并未记载，并有少许不切临床实际的内容。而且针灸或针药结合治疗黄疸中医已具备成熟的理论体系和经验，开展中医药、针灸、西医药协作治疗黄疸，才能更有效指导临床。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第1期责任编辑：胡春雨1
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