中科大附一院（医院）黄强教授胰腺肿瘤MDT团队第20期病例讨论于-2-1如期举行。
胆胰外科黄强、王成、胡元国、邵成送、邱陆军、王士堂教授；
影像科CT室韦炜、李丹教授、MR室曾飞雁、袁蕾教授、B超室叶显俊教授；
肿瘤化疗科王刚教授。
本次会议分二部分进行：
第一部分由胆胰外科尹帅博士汇报了近期出院的10例胰腺手术患者
其中9例行胰十二指肠切除术（全腔镜1例），1例胰体尾+脾切除术。病理包括包括胰腺癌2例，胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤1例，十二指肠乳头癌3例，胆管下端癌2例，壶腹部癌2例。肿瘤化疗科王刚教授对患者术后辅助治疗制定了详细的方案。
第二部分针对6例疑难病例，专家进行了认真的讨论，现场讨论气氛热烈。
病例1
患者，男，22岁，“反复发作意识不清伴四肢抽搐9月，加重3月”入院。9月前患者晨起后出现走路摇晃，意识模糊，持续1-2min后症状消失，间歇性发作，平均每月1-2次。7月前患者症状加重，先医院均诊断考虑“癫痫”，按照癫痫对症治疗后症状未见好转，1月前患者发病时再次就诊，时测空腹血糖1.8mmol/L，予以补糖后症状缓解。此次因低血糖就诊我院，检查提示胰尾部病变，考虑胰岛素瘤收住我科。查体：神清，腹平坦，腹部柔软，无明显压痛及反跳痛。辅助检查：CT及MRI提示胰腺尾部占位。胰岛素（空腹）及胰岛素C肽（空腹）监测正常。现提交MDT讨论，患者目前的诊断及下一步治疗。
B超室叶显俊主任：B超提示胰体尾部显示范围约20mm×15mm低回声，边界规则，超声造影见胰尾部低回声结节快速增强，动脉期呈高增强。胰尾部高增强结节，结合病史考虑胰岛素瘤可能。
CT室韦炜、李丹主任：胰尾部后方见结节状稍高密度影，大小约1.7*1.6cm，增强扫描不均匀明显强化，静脉期持续性均匀强化，延迟期增强程度减低，胰管无扩张。胰尾部占位，结合病史考虑胰岛素瘤。
MRI曾飞雁、袁蕾主任：胰尾部后方见结节状等T1稍长T2信号影，边界清，大小约1.7*1.6cm，DWI呈稍高信号，ADC图像呈稍低信号，增强扫描动脉期呈花瓣状清，不均匀明显强化，静脉期持续性均匀强化，延迟期增强程度减低，平扫信号及强化程度均近于脾实质。胰尾部占位，结合病史考虑胰岛素瘤。
胆胰外科黄强、王成、胡元国、邵成送、邱陆军、王士堂主任：该患者病史特点：①反复发作意识不清伴四肢抽搐9月，加重3月就诊；②期间按癫痫治疗，此次因低血糖就诊；③影像学检查发现胰尾部高密度病灶。结合患者病史及辅助检查，临床诊断胰岛素瘤。胰岛素瘤临床表现为典型的Whipple三联征，即自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；发作时血糖低于2.8mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。胰岛素瘤是的一类少见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，发病率为1-4/百万，临床多因低血糖引起的精神症状误诊为癫痫，贻误病情。该病大多为散发性，病灶较小，好发于50-60岁人群，约90%胰岛素为良性肿瘤，外科手术切除可治愈。值得注意的是该患者为22岁年轻男性，应警惕为MEN-1合并胰岛素瘤，MEN-1综合症是一种常染色体显性遗传的内分泌肿瘤综合症，临床表现为甲状旁腺功能亢进，胃肠胰神经内分泌肿瘤，垂体腺瘤等，部分患者可累及肾上腺。建议：1、进一步完善垂体MRI、甲状旁腺B超、肾上腺B超及相关激素水平测定进一步明确诊断；2、建议腹腔镜胰腺肿瘤切除，可选择肿瘤剜除术、胰体尾切除术等，备术中冰冻及术中B超，术中监测血糖变化。
MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，临床诊断胰岛素瘤。建议：1、进一步完善垂体MRI、甲状旁腺B超、肾上腺B超及相关激素水平测定进一步明确诊断；2、建议腹腔镜胰腺肿瘤切除，可选择肿瘤剜除术胰体或尾切除术等，备术中冰冻及术中B超，术中监测血糖变化。
后续：该患者完善垂体MRI、肾上腺B超未见异常，甲状旁腺B超示左侧甲状旁腺可见19*7mm低回声区，考虑腺瘤。PTH95.6（11-67），明显升高。结合检查，该患者目前诊断MEN-1相关胰岛素瘤可能，明确诊断需进一步行基因检测。针对胰腺病灶行手术治疗，术中经B超探查胰颈部、胰尾部2处病灶，遂行腹腔镜下胰体尾+脾切除术，术中血糖监测升高，术中冰冻证实为神经内分泌肿瘤，术后血糖稳定，无低血糖发作。另外，有意思的地方为此患者术前影像学检查提示胰尾部1枚病灶，术中探查为2枚，故对于胰腺功能性神经内分泌肿瘤，应强调行术中B超检查，避免漏诊。
病例2
患者，胡某，男性，52岁。系“皮肤巩膜黄染1月余入院。患者于-12-15患者暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴阵发性加重，向腰背部放射，有恶心、呕吐，呕吐后腹痛有所缓解，医院急诊，诊断急性胰腺炎，给予禁食、抑酸、抑酶、补液、肠内营养支持等对症治疗，治疗期间患者逐渐出现皮肤巩膜黄染，逐渐加重，同时伴有尿黄，小便呈酱油色。医院考虑为梗阻性黄疸，建议转入我院治疗。门诊拟“急性胰腺炎、梗阻性黄疸”收住我科。年01月05日在局麻下行经肝胆道造影及置管引流（PTCD），术后予抑酶、保肝、肠内营养支持治疗。引流通畅，每日胆汁ml左右，年01月08日带管回家。现患者胆道引流2周后复查，为求进一步明确胆道梗阻原因收住入院。辅助检查：PTCD前：Tb.5↑Db.6↑CA19-.4↑PTCD后：Tb28.3↑Db22.7↑CA19-.6↑，IgG4正常。影像学检查提示：胰腺炎治疗后改变，胰周假性囊肿形成。该患者目前诊断梗阻性黄疸、急性胰腺炎治疗后改变、胰周假性囊肿形成、PTCD术后。目前黄疸原因不清，现提交MDT讨论，患者目前的诊断及下一步治疗。
B超室叶显俊主任：患者B超提示胰腺回声欠均匀，胰管直径约4mm，胰腺周围见大小约*55mm混合声区，胆总管显示不清，胰管扩张，胰腺周围混合回声区，结合超声造影显像，考虑胰腺假性囊肿可能性大。
CT室韦炜、李丹主任：CT显示胰腺肿胀以体尾部显著，胰管稍扩张，胰周见片状渗出液影，胰腺前方见大片低密度影，边界尚清，大小约mm*48mm，增强扫描后未见明显强化。增强时胰腺钩突部似见低密度病灶，但门脉期及延迟期呈等密度改变，无强化，考虑炎症可能性大。结合病史考虑胰腺假性囊肿形成，胰腺钩突部病灶考虑炎症，肿瘤待排。
MRI曾飞雁、袁蕾主任：MRCP可见胰腺肿胀以体尾部显著，胰管稍扩张，胰周见片状渗出液影，胰腺前方见大片混杂长T2信号，边界尚清，大小约mm*49mm，考虑胰腺假性囊肿形成，建议胰腺增强MRI，排除有无合并有胰腺肿瘤。
胆胰外科王成、胡元国、邵成送、邱陆军、王士堂主任：结合患者病史及辅助检查，目前诊断梗阻性黄疸、急性胰腺炎治疗后改变、胰周假性囊肿形成、PTCD术后。目前黄疸经PTCD引流后基本降至正常，但胆道梗阻原因不清，胆道、胰腺无结石及肿瘤诊断直接依据，考虑与胰腺炎及胰腺假性囊肿有关，但患者CA19-9升高，胰腺钩突部可疑病灶伴胰管扩张，胰腺钩突部肿瘤不能排除。建议：继续临床观察，2-4周后复查再次复查增强CT及增强MRI，必要时超声内镜穿刺明确病理。
胆胰外科黄强主任：该患者病史特点表现为：①有急性重症胰腺炎发作病史，考虑与暴饮暴食相关，无胆道结石病史；②胰腺炎治疗期间渐进性出现黄疸，经PTCD引流后逐渐下降；③多次影像学检查均提示胰腺假性囊肿形成，但未见明确胰腺病变，仅有胰腺钩突部可疑病灶及胰管轻度扩张；④伴有CA19-9升高。本次讨论的主要目的为患者的黄疸原因，胰腺钩突部是否存在肿瘤。建议：①患者目前黄疸已基本降至正常，建议尝试夹闭引流管，观察临床症状变化情况，如能否夹管，夹管后有无上腹部不适，夹管后黄疸有无加重等；②目前无胆道、胰腺良恶性疾病诊断直接依据，黄疸原因考虑与胰腺炎及胰腺假性囊肿有关；③胰腺炎病因仍考虑与暴饮暴食有关，但应警惕部分胰腺恶性肿瘤临床以急性胰腺炎为首发症状的，胰腺钩突部可疑病灶继续临床观察，2-4周后复查再次复查增强CT及增强MRI，必要时超声内镜及PET-CT进一步检查。
MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，诊断梗阻性黄疸、急性胰腺炎治疗后改变、胰周假性囊肿形成、PTCD术后。建议：①患者目前黄疸已基本降至正常，建议尝试夹闭引流管，观察临床症状变化情况，如能否夹管，夹管后有无上腹部不适，夹管后黄疸有无加重等；②目前无胆道、胰腺良恶性疾病诊断直接依据，黄疸原因考虑与胰腺炎及胰腺假性囊肿有关；③胰腺炎病因仍考虑与暴饮暴食有关，但应警惕部分胰腺恶性肿瘤临床以急性胰腺炎为首发症状的，胰腺钩突部可疑病灶继续临床观察，2-4周后复查再次复查增强CT及增强MRI，必要时超声内镜及PET-CT进一步检查。
既往回归：
第16期MDT中病例1：患者当时考虑胰腺体尾部病变，胰腺癌可能，局部胰源性门脉高压明显，病灶局部病期较晚，与胃壁及左侧肾上腺关系密切，同时周边炎症渗出明显，与血管关系，包绕脾动静脉，与腹腔干及肝总动脉界限尚清。治疗上可考虑积极手术探查，或先行超声内镜穿刺进一步明确病变性质后决定。后患者行超声内镜穿刺，病理证实为胰腺癌，随后行新辅助转化治疗，方案为：改良的Folfirinox。经过4个疗程的新辅助治疗前后比较：：A（anatomy），从解剖学角度，该肿瘤与腹腔干、肝总动脉接触度仍大于度，界限模糊；B（biology），肿瘤明显缩小，肿瘤标志物一直正常；C（condition），全身状况改善，体能状况良好，肿瘤负荷下降。经MDT讨论，虽然该患者肿瘤生物学及全身状况明显改善，但肿瘤与血管关系仍密切接触，改变不明显，目前不是最佳手术时机，建议再次化疗4个疗程后再评估。
中科大附一院胰腺肿瘤MDT团队
欢迎各位同道指导交流学习
*所有材料及病例、图片和讨论相关内容均为学术交流内部使用。
朱成林/文，黄强/审核，谢放/版面
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇