阳明病篇–概说
现在开始讲第二章，阳明病的脉证论治，在讲阳明病具体的条文之前，首先讲一下概论，对阳明病有一个大体的了解。从原文的顺序上讲，从条到条，属于阳明病的范围，一共是84条，这是除了太阳病篇以外的又一个比较大的篇章。
在了解阳明病的病理之前，首先讲一下阳明的经以及涉及到的腑，阳明经有两条，足阳明胃经和手阳明大肠经。首先我们要了解二者的循行路线，尤其是足阳明胃经的循行路线，主要是行于身体的前面，所以身体前面的热证和实证，属于阳明病的比较多。还有面部口唇周围被阳明经所包围，所以口唇相关的热性疾病，我们也是从阳明论治，这都和二者的经脉循行有关。
还要了解阳明的腑，一个胃，是仓廪之官，五味出焉；主要是受纳和腐熟水谷的，一个大肠，传导之官，变化出焉。主要是接受从小肠传过来的糟粕，再吸收其中多余的水分，把糟粕变成粪便，排出体外，所以阳明的胃和大肠是一个传导器官，消化系统的一个传导通路。《黄帝内经》说阳明经为多气多血之经，因为主管人体消化，为后天之本，所以气血比较旺盛，对阳明经而言，其生理特点是主燥，但是它喜润而恶燥，加上又多气多血，所以邪气到阳明以后，正邪斗争比较剧烈，从而表现出来一些实证、热证这样一些特点。也就是说邪入阳明容易出现一些里、热、实的病症表现，《伤寒论》把它叫做“胃家实”，这就是阳明病的总体特点。所以，我们治疗阳明病，也要从“胃家实”的临床特征去考虑。
那阳明病是怎样形成的呢？无非是两个途径，一个就是传过来的，首先太阳经的邪气如果得不到祛除，就有可能转入到阳明，那《伤寒论》把这个传变途径形成的阳明病叫做太阳阳明，这是它的原文；一说太阳阳明就是由太阳经邪气内传导致的阳明病。其次如果少阳经由于误治，或者是自身的内传，形成的阳明病，叫做少阳阳明；最后那也可以邪气直接到阳明经，自己受病，叫“自病”。如果病人素体阳盛，邪气侵袭到以后，容易入里化热到阳明去，直接到阳明经了，形成阳明病，这个《伤寒论》叫做正阳阳明；当然阳明和太阴相表里，尤其是足阳明胃，和足太阴脾的关系相当的密切。那太阴虚寒能转化成阳明病吗？从理论上几率很小，但是如果在治疗太阴虚寒的过程中，温热太过，就有可能外传阳明，这也是一个阳明病的形成途径。
阳明病的证候特点就是“胃家实”，这里的“胃”指胃肠系统，“实”就是邪气盛实，当然包括热实、燥实，热实指无形的邪热壅盛，以四大热证（大热、大渴、大汗出、脉洪大）为临床表现，这就是阳明病的热证；燥实指有形邪气堵塞胃肠，以阳明腑实证（痞、满、燥、实）为主要临床表现。阳明热证和实证是阳明病的本证特点，但阳明病也有虚证和寒证，只是比较少见罢了。
基于以上情况，阳明病的治疗就很清楚了，如果只是无形的邪热结聚，就要清法治疗，代表方剂为白虎汤系列；那如果无形的邪热和有形的实邪相结合了，尤其是和肠中的糟粕相结，形成了燥屎，此时再用清热药物就无济于事了，因为是无形的邪气钻入到有形的邪气之内，所以这时候要用泻法，要用下法来进行治疗。所以治疗阳明病，清、下两法是它的主要治法。当然，如果是阳明的虚寒证，也要用温补的，这个也有代表，像吴茱萸汤。
关于阳明病的转归问题，《伤寒论》原文说：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。就是邪气转到阳明，化燥成实以后，这邪气不往其它经传了。后世有解释为阳明的“固化”作用，由于燥热使阳明土出现燥、实、坚的现象，所以说它不往其它经传了，叫做“万物所归，无所复传”。就像万事万物到了最后，都会化作尘埃，回归到大地一样。但这里是讲指燥热的阳明土而言的，燥化后，土地固化了，就不再往下传了。阳明病的热证和实证，大部分预后都是良好的，都可以已痊愈，但是在发展过程中可以出现变证，比如可以引起发黄证、蓄血证等，这也是转归的一种形式。
阳明病辨证提纲
一、阳明病提纲
阳明之为病，胃家实是也。（）
这是六经病里面最简单的提纲证，读一遍，想忘掉都难。有一次研究生入学面试的时候，让一个学生背诵一下太阳病的提纲证，吭哧了半天也没有背出来，学生的面色很尴尬，这时一个老师说，后面其它经的提纲证你随便背一条吧，学生脸色马上阴转晴，说老师我会背阳明病的提纲证，马上就背出来了，说明本条文想忘记，不容易。
这里讲阳明病主要是“胃家实”，首先看“家”，一提到家，往往不是一个人，《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃”，所以“胃家”统指胃肠系统，就是指整个消化系统，都属于胃家的范畴。“实”指邪气盛实，《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，阳明经多气多血，邪入阳明容易化热化燥成实，临床习惯上把阳明病实证分为两大类，一类就是无形邪热聚集形成的热实证，称之为阳明热证，此热证是无形的邪热充斥全身所造成的，这种热是从里往外热，此是邪正斗争剧烈的一种结果，所以叫阳明热证；主要临床表现是大热、大汗出、脉洪大、口大渴等；一类就是邪热跟糟粕结聚形成了燥屎，实际上就是阳明腑实证，临床表现为大便干、腹胀腹痛拒按、潮热等症状。不管是阳明热证还是阳明腑实证都属于实证的范畴。这就是“阳明之为病，胃家实”的内涵，有关阳明病的主要方证，也大多是阳明热证和实证的表现。
二、阳明病的分类
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（）
这是阳明病篇的第1条原文，问曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也”？就是说阳明病按照其发病途径，可以分为三类：由太阳经传来的叫太阳阳明；由少阳经传变而来的叫少阳阳明；邪气直接侵入阳明所形成叫正阳阳明。
并用证候的临床表现来区别这三种阳明病的：“太阳阳明者，脾约是也”。指由太阳经误治，或者是本身内传所形成的阳明病，可以导致脾约证。脾约就是脾的运化功能被胃中燥热所约束，导致津液不能被均匀的布散全身，而出现津液的偏渗现象，临床上主要表现为小便频，大便干燥，这就是脾约证的特点。脾约证是阳明病的一种形式。
“正阳阳明者，胃家实是也”，就是邪气直接侵犯阳明经，形成的阳明病，就是在提纲证里面讲到的阳明热证和阳明腑实证。
“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。少阳病处于由表入里的阶段，治疗当和解少阳枢机，禁用汗吐下的治疗方法，如果误用了发汗，或者利小便的方法，就会使邪气入里化热，传入阳明，而出现大便困难，但不一定是大便干燥，有的人只是表现出大便排出困难而不干燥，这也是阳明病的一种表现形式。
那这一段表面意思是说:太阳阳明会形成阳明病的脾约证，正阳阳明才会形成阳明病的热证和实证，叫胃家实；少阳阳明会导致大便难，是这样理解吗？当然不能这样机械的理解了，这里实际上采用了一种“互文”的写作手法，就是“参互成文，含而见文”就是通过上下文互相参考、相互补充来表达一个完整例子的修辞手法。比如《木兰辞》讲：“将军百战死，壮士十年归”，按字面的解释是“将军经历千百次的战斗而后战死沙场，壮士从军十年凯旋归来。”这就不能不使人产生疑惑，为什么死去的都是将军，而归来的都是壮士呢?事实上“将军”和“壮士”,“百战死”和“十年归”是互相渗透，互相说明，在意义上是合指兼顾的。这句话的正确的翻译是:“将士(将军战士)们从军十年，经过千百次战斗，有的战死沙场，有的凯旋”。所以这里面用的也是互文的写作手法，本段应该这样理解，就是：“太阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也；正阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也；少阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也。”大家这样念是不是很不舒服，采用互文的形式写出来，文字既精炼，又朗朗上口，也比较容易理解其内涵。
这一段其实要告诉我们：第一，阳明病有三种发病途径：一种从太阳来，一种从少阳来，一种直接到阳明。第二，阳明实证的临床分类，有表现为胃家实的、有表现为脾约的，还有表现大便难的。从方证对应而言，这个“大便难”特指的后边的“蜜煎方”，而脾约证是麻子仁丸证，胃家实指三承气汤证。这是这个条文想表达的含义。
三、阳明病的传变
問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。（）
本条举例详细介绍了太阳阳明病的发病过程，开始是太阳病，使用了不正当的发汗方法，或者误用下法了，或者误用了利小便的方法，损伤了人体的津液。这个“亡”是损伤的意思。前面在桂枝加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里边有一个“亡阳”，那就是损伤了人体的阳气的意思，那也就是说太阳病采用了错误的治疗方法，损伤了人体的阴津，从而使邪气从热化燥，传到了阳明，所以说“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，这就是太阳阳明的一个发病过程。后面“不更衣，内实，大便難者，此名陽明也”，这里的“不更衣”其实指的就是脾约证。古人穿衣服特别讲究，上朝有朝服，睡觉有睡衣，上厕所也有专门的衣服，你说上个厕所还要换衣服，太麻烦了，但是这文明呀。你看现在有些人说话很不文明，有一次在饭局上，刚上了一盘蛋黄局南瓜，大家正要动筷子，一个小伙说，你们先吃呢，我去拉泡屎，搞得我们食欲大减，讲话太不文明了。所以你看古人很文明，去上厕所首先换衣服，后来就把大便叫做更衣。你看《黄帝内经》的《脉要精微论》篇里面还有一句话叫“水泉不止者，是膀胱不藏也”，水泉就是小便，讲的非常文明。不更衣在这里代指前面的脾约证。内实，是指前面的胃家实，大便难，就是前面那个大便难，说“此名阳明也”。这就表明这个太阳阳明病，由于误治可以形成脾约、胃家实、大便难，所以从这一条我们可以看出来，条使用了互文的写作手法。就是这三种阳明实的病变，不管太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明都可以引起，是这个意思。
本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。（）
傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。（）
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為繫在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。（）
四、阳明病的外候
问曰：陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（）
“外证”，指在外的表现，而不是指表证。“陽明病外證云何?”就是问阳明病的外在表现有什么症状？“答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，给了这样几个特点，对于临床上辨别阳明病，非常重要。
第一是身热，就是身上发热，发热都是邪正相争所导致的，由于阳明病的气血比较盛，邪正斗争的往往比较剧烈，所以这个热也叫大热、壮热，或者叫高热。阳明的热是由里往外发，充斥于表里，就是热透了。而阳明身热的特征是肌肉有蒸热的感觉。这个太阳病的发热和恶寒并见，少阳病寒热往来都不同。
第二是汗自出。前面桂枝汤也有自汗出，其病机是营卫不和，但是这里的汗自出，是阳明的内热引起的，是内热把津液逼迫出来了，所以病机是：内热炽盛，迫津外泄，这种汗出的特点是全身汗出，连绵不断，原文叫“汗出濈濈然”。这种汗不能止，只能清热，釜底抽薪才可以治疗。
还有“不恶寒，反恶热”，这里主要病因是阳明内热炽盛，而且是充斥内外，所以病人往往怕热。但是关于这个“不恶寒”下一条我们再讲。
问曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自能罷，即自汗出而惡熱也。（）
問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所复傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（）
“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”前边讲了阳明病一般是不恶寒，反恶热，因为它里热炽盛，但是也有一些人刚得阳明病的时候，就是阳明病的初期，也会出现不发热，而恶寒，这是什么道理？“答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。尽管阳明病的初期会出现恶寒，但是毕竟它是一个内热炽盛的病，很快这个恶寒就没了，随之而来的就会出现自汗和恶热的这样一些表现。
那阳明病的初期为什么会出现恶寒呢？因为在阳明初感邪气的时候，邪热之气未得及时的伸展，影响到了卫气的功能，所以会出现恶寒。但是这种卫气受干扰所导致的恶寒出现的时间比较短，而且程度比较轻，这是阳明病的恶寒的两个特点，一个是程度轻，一个是时间短。在外感的初期阶段，不管是寒邪还是热邪，都会影响到卫气的温煦体表的作用，我们前边讲的太阳温病，第六条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，这里的“不恶寒”也是相对而言的，不是绝对的一点恶寒没有，可能恶寒的程度比较轻，时间比较短，因为都可以影响到卫气。所以这一条主要是强调阳明病是热证，即使有恶寒，往往时间短，程度轻。
条讲的是对条进行解释，“问曰：恶寒何故自罢？”就是阳明病的恶寒不需要治疗，自己就会好，而且很快就呈现了一派热像。“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，就是阳明是阳土，邪气传到阳明经容易化燥成实，就像万物最后要归于大地一样，所以它“无所复传”。“始虽恶寒，二日自止”，就是尽管开始有恶寒的现象，但是过两天，恶寒就消失了，这是阳明病的特点。条要表达的意思是：一是阳明是阳土，容易化燥成实，邪气到了阳明不容易再传变到它经了；二是即使有轻微的恶寒，很快就会过去。这是条，我们了解一下。
五、阳明病主脉
傷寒三日，陽明脉大。（）
阳明病的主脉，大脉。大脉是脉形宽大，为什么阳明病会出现大脉呢？阳明内热炽盛，鼓动气血，所以说会出现脉大的现象。你看夏天的河床比较宽大，一到冬天就窄小了。所以大脉是阳明热甚，气血沸腾，血脉充盈的结果，而且大而有力，这是阳明证脉象的特点：脉大而有力。我们知道阳明四大热证里面有脉洪大，那为什么不说阳明病的主脉是洪大脉呢？洪脉表现为来盛去衰，去衰就代表了正气收到了损伤，那在一个热证里面，什么正气容易受到损伤呢？首先是伤津，其次是耗气，这是热邪致病的特点。所以洪脉的出现，表示体内有津气损伤了。所以说阳明病的主脉洪而是大，一旦出现洪大，就说明他体内津气有损伤。比如说白虎汤的脉象，往往会出现大脉的现象，当然条原文里边出现浮滑脉，实际上大脉的一种表现，如果你摸着它回去的时候有点衰退的话，就出现洪脉了，白虎汤已经不适用了，此时要加人参，就变成了白虎加人参汤了。所以后世讲的四大热证，大热、大渴、大汗、脉洪大，不是指的白虎汤证，而是指的白虎加人参汤证。真正的四大热证的出现是在白虎加人参汤证这个阶段，就是体内的津气已经受到损伤了，所以这一点要提醒大家，这是阳明病的外证的一些表现。
阳明病热证
1、栀子豉汤证
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。（）
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（）
栀子豉汤证这两条，咱们不详细讲，阳明病初期也有栀子豉汤证，主症仍然是虚烦不得眠，甚至心中懊恼、反复颠倒，病机还是无形邪热内扰胸膈。76条讲的是太阳病误治，邪气入里化热，无形的邪热停留于胸膈，内扰心神，轻的虚烦不得眠，重的反复颠倒，心中懊恼，用栀子豉汤。本方证的邪气已经离开表了，但是还没有完全入里，所以也可以把栀子豉汤叫做半表半里这样一个阶段，那再往里走就是阳明了。所以也可以把栀子豉汤看作是阳明病的前驱期，所以阳明病的初期阶段也会表现为栀子豉汤证。它是阳明病的前驱期，那就是再往下发展就可以到真正的阳明白虎汤证了，所以它前后是不矛盾的。
我们不管栀子豉汤是从太阳病传变而来，还是邪气直接侵犯阳明而出现的，只要是无形的邪热扰于胸膈，出现虚烦不得眠，出现心中懊恼，都可以用栀子豉汤去治疗。只不过是发病途径不一样而已，但是导致的结果是一样的。这里可以把这个栀子豉汤证看作是阳明病的前驱期症状。
2、白虎汤证
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（）
“三阳合病”应该是太阳、少阳、阳明三经同时发病，但从症状上看，主要以阳明热盛为主。“腹满”不是阳明燥屎所为，而是无形邪热雍滞腹部气机造成的。正如我们前面学过的79条栀子厚朴汤“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”其腹满的症状时胸中的邪热波及到了腹部，造成腹部气机的雍滞所造成的，本条与此相同。这种腹满，往往不伴有便秘，腹痛拒按这些症状。
“身重，难以转侧”这是热邪内盛，伤津耗气，筋脉肌肉失养的表现，所以夏天走路的时候，就会感觉到越走身体越沉。
“口不仁”就是吃什么都没有味道，脾胃开窍于口，阳明邪热上蒸于口所致，会导致口不仁的感觉。你看夏天天气很热的时候，人就没有胃口，不想吃饭。“面垢”就是面部蒙有污垢，好像没有洗干净一样，这是阳明经主面，阳明热盛，逼迫津液外泄，郁于面部皮肤所致。所以临床上一些油性皮肤的人，脸上容易长痤疮，往往是阳明热盛引起的，治疗就可以考虑清阳明的热邪。如果阳明邪热内盛，上扰心神，严重的会出现“谵语”；
“遗尿”阳明病还可能出现遗尿，什么原因呢？一般阳明热盛会出现小便短赤，如果出现遗尿，是脱证的表现，属于热邪内盛，正气不足，热证出现脱证，是病情又阳转阴，正气大衰的表现，多是病情危重。这就提示我们当邪热壅盛的时候，要及时使用白虎汤辛寒清热，故说“若自汗出者，白虎汤主之”。但是绝对不能使用汗法和下法治疗，误用汗法会火上加油，可能会促使谵语的加重；若过早使用下发，会导致阴竭阳脱，出现额上冷汗自出，手足厥逆的危证。这就是白虎汤的情况，关于其因机症治和临床应用，前面条我们已经讲过了，此处就不讲了。下面看白虎加人参汤证。
3、白虎加人参汤证
傷寒，若吐、若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加入參湯主之。（）
“伤寒，若吐若下后，七八日不解”开始是一个太阳表证，误用了吐法，或者下法治疗，七八天不解，此时表邪反而化热入里了，出现了“熱結在裏，表裏俱熱”这就是表邪入里化热了，并且里热炽盛，充斥内外，就是热邪结聚于里，热邪向外透达，这是对白虎汤类病机的高度概括。同时还有“时时恶风”就是病人时不时有怕冷的这样一种现象，但是程度可能比较轻，为什么在一个大热证里边还会出现时时恶风呢？主要是汗出太多了，腠理疏松，此时不耐风邪。本条尽管没有讲汗出，但是从“时时恶风”里边可以体会到本证有大汗出的一些现象，这就是暗喻的写作手法，这就是出汗太多了，尽管里边有热邪，但是因为大汗出使体表的卫气暂时的不足，腠理疏松，所以会出现恶风的症状。后面还有“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”本条文用半段来描述口渴的特点，渴前边加一个“大”，说明此处的口渴特别严重，原因首先是热盛伤津了，津液消耗过多；其次是“壮火食气”，邪热内盛伤及到了人体的元气，元气不足，无力化生津液，导致津液产生不足。所以这里的大渴说明有伤津耗气的病机。因为热邪内盛，伤津耗气较重，所以“舌上干燥，欲饮水数升”，这里的还有一个“烦”，既可以是热扰心神引起的；还可以因为口渴饮水不解而烦。对于气津两伤的阳明热证，就不能单纯的清热了，还需要益气生津，所以选择白虎加人参汤治疗。
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（）
本条是继续讨论白虎加人参汤的症状，首先“伤寒无大热”说明一开始是一个太阳病，阳明病是从太阳病传变过来的。“无大热”前面麻杏甘石汤我们也学过，“大热”指阳明热证而言，“无大热”就是说没有阳明证，也就是开始是太阳伤寒，而不是阳明热证，所以说“伤寒无大热”。但是后来出现了变化，病邪入里化热了，出现了“口燥渴”这就是阳明热证的特点，在“渴”的前面加一“燥”字，说明口渴的程度比较重，这正是白虎加人参汤出现伤津耗气的病证特点。后面还有“心烦”和前面条的“烦”的病机是一样的。“背微恶寒者”的病机和前面“时时恶风”的病机是一样的，表明临床表现仍有大汗出。本条的病机还是热邪内盛，伤津耗气，还是用白虎加人参汤治疗。
傷寒，脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（）
本条文可以分两段理解，首先看第一段：“傷寒，脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。”大家看这是一个什么证？“脉浮，发热，无汗，其表不解”这是一个太阳伤寒，能用白虎汤治疗吗？当然不可以，应该用什么汤治疗？麻黄汤？大家想一想一个太阳伤寒证，却用白虎汤治疗，有这么愚蠢的大夫吗？一般不会有这么不开眼的大夫，本条文描述的不太完整，其实开始可能是一个外有风寒表实又有内热的表寒里热证，应该用大青龙汤治疗。此时即使有内热也不能用白虎汤治疗，因为表邪还没有完全入里，治疗可以表里双解，但是不能单独使用白虎汤治疗。如果表邪完全入里化热了，出现了“渴欲饮水”，没有表证了，才可以用白虎汤或者白虎加人参汤进行治疗。故曰：“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”。
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。（）
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（）
本条是承接条而言，加了一个“若”字是承接连词，就是阳明病如果出现“渴欲饮水，口干舌燥”的临床表现，就是白虎加人参汤治疗，在理再次表明白虎加人参汤的主证就是口渴特别严重。
通过以上条文，咱们知道白虎汤和白虎加人参汤的病机都是“热结在里，表里俱热”，二者有什么区别？就是白虎加人参汤津气两伤的程度比较重，所以往往表现为口渴特别严重，所以会出现“大烦渴不解”、“大渴”、“口燥渴”、“渴欲饮水”等症状。所以我们常说的白虎四大证实际上指的是白虎加人参汤，而不是白虎汤证。关于白虎加人参汤的因机症治、方药分析和临床应用前面26条我们已经讲过了，这里就不重复了。下面我们看第四个热证条的猪苓汤证。
4、猪苓汤证
若脉浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。（）
本条也是顺接条来讲的，就是一开始是一个阳明病，如果出现心烦不得眠，用栀子豉汤治疗；如果出现渴欲饮水，口干舌燥，用白虎加人参汤治疗；如果出现“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”用猪苓汤治疗。
这里又出现了“脉浮”，我们以方测证，猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石和阿胶组成，里边并没有解表的药物，显然这里不是太阳病引起的浮脉，这个浮脉出现在阳明病里面，说明这个脉浮还是里热壅盛造成的。实际上相当于滑脉，往往举之有余，按之亦有力，是由于热盛于里，鼓动气血于外所造成的。还有“发热”这也是里热炽盛造成的。后面还有“渴欲饮水”，这是热盛伤津造成的，如果到此为止，我们用白虎加人参汤治疗就可以了，但是还有一个“小便不利”，这是膀胱气化功能失常的表现，而且猪苓汤确实是一个以利水为主的方子，那说明这里面有水液内停的病机存在。这就说明在阳明病发展的过程中出现了水液内停的现象，所以我们也可以把猪苓汤看成是阳明病热证的一个变证。那是什么原因造成的水液内停呢？原文并没有告诉我们，还是以方测证，方中除了利水的猪苓、茯苓和泽泻，还有清热的滑石，关键是用了阿胶，滋补阴精的，那就说明这个水饮内停和阴虚有关，也就是说猪苓汤用于邪热内盛，阴虚水停证。
那一个阳明热证在发展过程中为什么会出现阴虚水停的现象呢？是哪个脏出现阴虚的呢？首先主要水气内停，这是水液代谢失常的表现，往往和肺、脾、肾相关，而且阿胶为血肉有情之品，主要是补肾阴的，说明这里是肾阴不足，即肾阴虚。咱们一提到水液内停，像前面的五苓散、真武汤、小青龙汤等方证，往往是阳气虚导致的，那阴虚能引起水液内停吗？还有阳明热证发展过程中会出现肾阴不足的现象吗？这两个环节我们需要理解一下。
为什么阳明病热证容易伤及肾阴呢？这是由于胃和肾的关系所决定的，《素问·水热穴论》篇曰：“肾者，胃之关也，关内不利，则聚水而从其类。”就是肾脏在水液调节方面是胃的关闸，饮入于胃，津液的吸收、运输和排泄，虽然需要多个脏腑的协作，但是主要依靠肾脏的蒸腾气化作用。那么在这种密切的生理关系下，阳明有病就会影响到肾，所以说中焦的阳明胃热有时候会突然下劫肾阴，导致阴精不足。实际上如果阳明热邪内盛日久不愈，开始伤及的是津液，到后期就会伤及下焦的肝肾之阴精，所以阳明中焦的胃热可以伤及肾阴，这是我们理解的以一个环节。
那阴虚可以导致水停吗？这就涉及到肾主水的问题了。说道肾脏，有这样几个名词：肾精、肾气、肾阳、肾阴，怎么区别呀？当然《黄帝内经》只谈到了肾精和肾气，没有提到肾阳和肾阴，这是后世加上去的内容，四者什么关系呢？首先肾精就是肾中所藏之精，包括先天之精和后天之精，人体的营养物质都藏于肾脏。当然不是说这个“精”藏在肾里面，肾脏是一个实质器官怎么藏精呀？要理解成肾是负责藏精的，就是说肾脏不是藏精的仓库，而是保管员。肾精包括哪些呀？人体的所有精微的营养物质都归肾所藏，肾精是人体一切器官的原动力，五脏六腑既需要肾精的温煦，又需要肾精的滋润。所以肾精中主管滋阴的那一部分，后世称之为阴精，简称肾阴；主管温煦的那一部分肾精称之为阳精，简称肾阳。《素问》就讲到：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”就是讲的这个阴精、阳精的问题。也就是说肾阳和肾阳都是肾精的一部分。那肾气是什么呢？指肾中阳气吗？当然包括在内，能不能指肾中阴气呢？当然可以。肾气指肾中精气，肾精是它的物质基础，肾气是肾精的功能形式。如果肾只藏精有用吗？没用，就像石油藏在地下一点用都没有，只有开采出来，让小汽车跑起来那才有用，也就是说肾精要转化成肾气，让肾气工作起来。肾主水也好，主蒸腾也好，主纳气也好，都需要肾气来完成。那肾气是怎么产生的呢？肾精怎么就转化成肾气了呢？这就需要动力，什么动力呢？就是肾精内部属于阳的那一部分精去蒸腾气化属于阴的那一部分精，就产生了肾气。就像凉水需要加火才能产生水蒸气，凉水就是阴精，火就是阳精。实际上肾气的产生是肾精内部矛盾运动作用的结果，这就是体内的“裂变运动”，跟原子弹似的，肾精的内部运动产生了肾气。我们说衡量肾脏功能的强弱，要看肾气的多少，肾气旺盛的人，肾脏功能就比较强，反之，肾气不足的人，肾脏的功能就弱，也就是常说的肾虚。但是决定肾气的盛衰，既决定于肾精，又决定于肾阳、肾阴。首先先天不足的话，肾精不足，患者就会病怏怏的。但是阳精不足，蒸腾的动力弱了，产生的肾气就少了，就会导致肾主水的功能失常而出现水液内停，这叫阳虚水停。那如果肾阳正常，肾阴不足，也会导致肾气产生不足，同样也可以导致肾主水的功能异常。所以说有阳虚水停，就会有阴虚水停。所以《伤寒论》里面阳虚水停用真武汤治疗，阴虚水停用猪苓汤治疗。所以真武汤和猪苓汤一个是温阳利水，一个是滋阴利水，这就是中医的辨证概念。
简而言之，肾主水的功能是靠肾气完成的，肾气是肾脏动力的统称。除了需要阳气的鼓动，还需要阴津的滋养，阴和阳是可分而不可离的。就像汽车的发动机一样，没有油就没有动力。所以肾阴不足就会导致肾气产生不足，从而引起肾主水的功能出现异常，导致水液代谢的失常而引起水液内停。这种水肿称为阴虚水肿。会伴有一系列的阴血症状，如口渴、心烦、失眠、小便短赤、舌质红、少苔、脉细数等。
我们看猪苓汤的病机有三个方面，一是有热，都是阳明热惹的祸；二是有阴虚，主要是阳明胃热下劫肾阴；三是有水停，主要是肾阴不足导致肾气产生不足，从而影响了肾主水的功能。而且水停以后与热结在一起难解难分。所以猪苓汤的病机可以总结为：阴虚水热互结。本证是从阳明病发展而来的，那如果肾阴虚能不能导致阴虚水热互结的情况呢？肾阴虚会产生热，也会导致水停，最后同样可以形成水热互结的情况。所以少阴病还有一个猪苓汤证，第条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。“就是这样一个发病过程。大家看一个阳明热证，一个少阴热证，虽然发病途径不一样，但是最后的结局是一样的，都是阴虚水热互结，所以都用猪苓汤治疗。从这里可以看出来咱们中医治病跟着谁走呀？跟着感觉走，那是苏芮的歌，要我们跟着病机走。
总结一下本证的因机证治，病因是阳明热证，下劫肾阴；病机可以概括为：阴虚水热互结，即胃中热，肾阴虚，水饮停；主证：发热，口渴，小便不利，脉浮。如果联系少阴经的条，还有下利，咳而呕，心烦不得眠等。怎么治疗，首先要把多余的水里出去，其次要清热，关键是要滋阴，所以治则是滋阴清热利水。方用猪苓汤。
猪苓汤我们应该学过了，里面的药可以分为三组：首先用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，针对水气内停，关键是后面的滑石和阿胶，滑石不但清热，还有很强的通淋止痛的作用，是一味治疗泌尿系热性感染的一味良药，后世用滑石和甘草相配，组成的方子叫六一散，有很强的利尿作用，不但可以解暑，还可以治疗夏日腹泻。阿胶为驴皮熬制而成，因取山东东阿井水制作而得名，能够大补肾阴，主要治疗精血亏虚性疾病，滑石配阿胶，就具有滋阴清热利水的功效。注意猪苓汤的煎服方法要求阿胶烊化，其它没有什么特别之处。
本方主要治疗阴虚水热互结的泌尿系统疾病，大家考虑一下，如果没有阴虚，就是单纯的水热互结，就是下焦的湿热证，能用这个方子治疗吗？大家看这里面的猪苓、茯苓、泽泻和滑石都有利尿的作用，如果过用的话就会伤阴，而阿胶正好可以预防此弊端，所以猪苓汤当然可以用于下焦湿热证，只不过阿胶在这里就不是补肾阴了，而是一味反佐药，使全方利水而不伤阴。
所以本方的应用范围非常广泛，可以治疗各类肾炎、肾炎水肿、前列腺炎、泌尿系感染、血尿、尿路结石等属于下焦湿热型的病症。
记得第一次用这个方子是在我大四的时候，我的一个发小的亲戚家的孩子，小女孩，5岁，主要是小的时候疼痛，孩子解小便的时候，跺着脚直哭，说屁屁疼，看着让人心疼。西医怀疑是尿道发育异常所致，医院做手术，但是家长还是希望保守治疗，所以当时就找到了我，我刚学医，以前就没有见过这个病，人家既然找到咱了，虽然心里没底，硬着头皮上吧，按照中医的思路进行辨证。小女孩除了以上的症状，还有小便的时候，偶有带血，有血尿的出现，再看看小女孩的尿道口，特别的红，尿频，尿痛，一按小肚子，比较紧而胀，再看看舌苔，舌质红，苔薄黄。辨证为湿热下注，热伤血络，用猪苓汤加白茅根治疗，服药三幅，解小便就顺畅不疼了，又吃了三幅就好了。看着小姑娘久违的笑容，他父母哭了，那是幸福的哭声，我也哭了，但这是激动的泪水，感动于中医的神奇。这是我第一次用猪苓汤，效果其人意料，也坚定了我学习伤寒的信心，所以我很感谢的我的父老乡亲，是他们给了我实践的机会，坚定了我学习中医的信念，希望大家以后在临床的过程中，怀揣一颗感恩的心，善待你的病人，要感谢他们给你实践的机会。
猪苓汤还有条，我们看一下：
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（）
本条表明不是说所有的口渴、小便不利，阳明热证都可以给猪苓汤，你看“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”就是如果猪苓汤证出汗特别多的话，使用本方要慎重，因为汗多伤津，本身猪苓汤的利水作用比较强，比五苓散的利水作用都强，引文猪苓汤除了有着三个猪苓、茯苓、泽泻以外它还有滑石，它的利水作用比较强，如果使用不当，会加重阴伤，所以说“汗多胃中燥，猪苓复利其小便故也”。当然猪苓汤本身就有阴虚的病机，这里讲的阴虚想象可能比较严重，就要慎重使用猪苓汤了，或者使用的时候多加一些滋阴的药物，“不可与猪苓汤”就是告诉大家此时使用猪苓汤要慎重，而不是绝对不可以使用，要根据情况加减使用。
本方证也是水饮内停，前面学过的真武汤和五苓散也有水饮内停，都属于利水剂的范畴，怎么区别？五苓散和猪苓汤只差两位药，都有利水的猪苓、茯苓。泽泻，所不同的猪苓汤用滑石和阿胶滋阴利水，五苓散用白术和桂枝化气行水。真武汤和猪苓汤都有肾虚水停的因素，只不过真武汤是阳虚导致的水停，所以治疗是温阳利水，猪苓汤是肾阴虚导致的水停，治疗当滋阴利水。从病位上看，猪苓汤和真武汤的水邪偏重于肾，五苓散的病位偏重于膀胱。这就是三者的区别。
以上是阳明病的热症，临床表现有上焦、中焦、下焦的不同。有四个方证：栀子豉汤、白虎汤、白虎加人参汤和猪苓汤，阳明热表现为上焦，用栀子豉汤治疗，用栀子配豆豉，这是清中有透的方法，为什么加一个透呢，它还有从表而解的可能性；阳明热表现为中焦，就是阳明四大热证了，就是白虎汤系列治疗，真正的清法，我们叫作辛寒直折的方法；如果阳明热在下焦，又与水结聚在一起了，出现口渴，小便不利，就有猪苓汤治疗，采用利水清热的方法治疗，就是把清热的药清热的方法寓于利水之中，使水去则热孤，所以我们阳明热证的表现，四个证实际上表现为上、中、下三焦的不同，主要表现是阳明中焦热盛，白虎汤类方是阳明热证的核心，实际上猪苓汤证是是阳明热证发展过正中的一个变证，而栀子豉汤证是阳明热的一种前驱性症状，这是阳明第一大类，阳明热证。下一节我们再讲阳明实证。
阳明病--实证
我们下面讲阳明病的第二大类，阳明病实证。阳明病实证有两个特点：第一，仍然具备里热炽盛的证候特点，只不过这个里热和有形的邪气结聚了，热邪钻的比较深，所以实证的热不是全身的大热，而是表现为潮热或者是蒸蒸发热。潮热就是如潮汐一般，定时发热，往往说明无形热邪和有形之邪结聚了，热邪外达的通路被堵了，所以外在的热势不太明显。不像白虎汤证表现的那样热势驰张，持续性的高热。由于邪热内盛，而不得外达，火性上炎，往往会出现神志的症状，轻则心烦，重则谵语。而且阳明病的汗也很有特点，多见手脚连绵不断的汗出，汗出越多，大便就会越干。当然并不是所有手脚汗出都属于阳明腑实证，有些同学被老师一提问，就紧张，一紧张就手脚汗出，就不属于这种情况。第二个特点，有局部的实象，阳明腑实证由于是有形实邪阻滞大肠，常出现腹部的实证表现，如腹满、腹痛或绕脐痛、拒按、大便秘结等。
所以阳明实证的临床表现是有形的邪气和无形的邪热两组症状的组合，如果把里热炽盛的症状再分的话，可以分成是全身性的热证和神志的病变，就是既有潮热、蒸蒸发热、出汗这些全身性热证的表现，同时还有热扰神志的一些症状，轻则心烦，重则谵语。所以我们将阳明病实证的临床表现分为全身性热证、局部实证和神志症状三类来掌握。至于后世所说的阳明腑实证具有痞、满、燥、实的特点，其实临床上难区别痞、满、燥、实，临床操作性不强。但是从这三个方面去理解阳明实证的特点就非常好掌握，这也是《伤寒论》本来的一重精神，咱们首先看调胃承气汤。涉及到了、和条，这个需要大家背诵。首先看条。
1、调胃承气汤
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（）
以“阳明病”开头，说明开始发作就是阳明病，可以理解为邪气直接侵犯了阳明，化热化燥了。“不吐不下”，有两种理解，第一可以理解为治疗方法，就是这个阳明病没有用过吐法和下法治疗；第二可以理解为症状表现，就是这个阳明病既没有呕吐，又没有下利；如果按照症状理解，“不下”暗示有大便秘结的情况，可以理解为这是大便秘结的表现，虽然大便秘结，但是还不至于堵得胃气降不下来，所以没有“呕吐”。“心烦者”是一个神志症状，这是阳明邪热内扰心神导致的。这符合阳明实证的第一组症状。后面说“可与调胃承气汤”，本证表现为大便秘结加上心烦，说明这个阳明病已经不是单纯的无形邪热的问题了，而是出现有实邪阻滞的现象，所以这时候就不能用白虎汤类方清热治疗了，必须用泻下的药物治疗，可以考虑调胃承气汤。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（）
“太阳病三日，发汗不解”开始是一个太阳病，发汗治疗不当，导致表邪内陷阳明，出现了“蒸蒸发热者”，形容发热如热气蒸腾从内达外，有蒸热感觉，就像蒸桑拿一样，“蒸蒸发热”首先表明阳明邪热炽盛，里热外出的通道还是比较顺畅的，其次这种发热好像是隔着东西往外透的，所以用了两个蒸字，表明已经收到了有形的邪气的轻微阻碍，所以“蒸蒸发热”表明有形实邪和无形邪热结聚的程度比较轻，邪热还可以透达出来。这样说明调胃承气汤属于邪热和糟粕刚刚相结，还没有化燥成实，属于阳明腑证的初期阶段。后面“属胃也”，这里的“胃”还是指胃肠系统，就是表邪入里化热，到了胃肠系统，治疗用通胃泄热的调胃承气汤。本条文符合阳明实证的第一组症状：里热炽盛，表现为“蒸蒸发热”。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（）
这也是一个太阳病误治导致的阳明病，太阳病误治以后，出现了腹部胀满，当然仅凭这一症状，还不能说就要用调胃承气汤治疗，前面咱们学过条的白虎汤证有“腹满身重”，第79条栀子厚朴汤证有“心烦腹满”的症状，当然以上两条的腹满都是热邪干扰了腹部的气机，造成气机不畅而形成的。那本证的腹满，却与调胃承气汤治疗必定有大便秘结之实邪阻滞现象。否则的话，是不可以说给调胃承气汤，所以这里的腹胀满实际上暗含了大便秘结这样一个症状。如果既有大便秘结，又有腹部胀满，那肯定有实邪阻滞，就可以考虑使用调胃承气汤治疗。实际上本条讲的是阳明实证的第二个特点，有局部的实象表现。
我们看调胃承气汤这三条，条讲的是热扰心神的症状；条讲的是全身性发热的症状；条讲的是阳明实证的局部表现。完全符合阳明实证的三个临床特点。
在总结调胃承气汤之前，先搞清楚其处于阳明病的哪一个阶段？阳明病往往从阳明热证开始，初期阶段表现为栀子豉汤证；再往下发展热邪有胸膈到胃了，就到白虎汤证类方的阶段了，这个阶段属于阳明病热证的极期，如果再往下发展，中焦的邪热就会往下走，与肠中的糟粕相结，阳明热证就会转成阳明腑实证。而调胃承气汤正是处在由阳明热证向阳明腑实证转化的中间阶段。本证已经不属于阳明热证，但还没有形成真正的阳明腑实证，是无形邪热与糟粕初步交接，还没有形成大实、大满典型的阳明腑实证，所以这个时候其热象表现的比较突出，出现了“蒸蒸发热”。所以调胃承气汤属于阳明腑实证的初始阶段，还没有完全脱离阳明热证，阳明热证可以看作热在经，阳明腑证看作热在腑，本证就属于阳明经、腑同病，又可叫做阳明的“半热半实证”。本证上连白虎汤，下连大、小承气汤，这个阶段如果及时治疗，就不会发展成典型的阳明腑实证，这就是调胃承气汤的一个特点。
阳明腑实证开始阶段还是以燥热为主，所以本方证的病机可以这样总结：阳明邪热和肠中糟粕初结，初结就是刚刚开始，仍然以里热炽盛为主，腑气不畅为辅，也可以说燥热内盛，腑实初结。当然本证已经用想到了大肠的传到，但并不像大、小承气汤那么明显，正是因为没有明显的腑气不通，所以调胃承气汤没有用厚朴、枳实下气除满，以通腑气。
关于调胃承气汤的主证，主要分为三组，一组是局部的实证：腹胀满，或者腹微满，大便不通，阳明实证尚轻；一组是阳明热证的表现：蒸蒸发热，心烦，当然还可以出现口渴，谵语，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数有力等。治则是泻热和胃，软坚润燥。
调胃承气汤方
甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
我们看调胃承气汤这个方子，由大黄、芒硝和炙甘草组成。首先大黄大苦、大寒，主要作用是通腑泻热，是治疗热结便秘的常用药。这里用的是酒大黄，由于大黄的写下作用很强，用酒炮制以后，泻下作用就会减缓；芒硝，咸寒，咸能软坚润燥，寒能清热；所芒硝可以润燥中之阴，软燥中之坚，以尽早截断阳明化燥成实的过程。所以本方用芒硝不是让它去泻热通便，而是去软坚润燥，以迅速截断阳明之热向阳明腑实转化的进程，防止阳明腑实的发生；炙甘草缓硝、黄之力，以和胃中之气。后面的大小承气汤都没有用甘草，本方却用了甘草，主要是因为调胃承气汤的病位偏上，处于胃肠之间，为了让大黄和芒硝的力量尽可能久的留在大肠之上，用甘草进行缓和。这就是本方的组方特点。
再看煎服方法：首先“上三味，切，以水三升，煮二物至一升”说明煮的时间不是太长，主要还是取大黄泄热通腑的作用，后面“内芒硝，更上微火一二沸”就是芒硝还需要后下，这是芒硝的常规用法，还有“温顿服之”，就是要求一次喝完，本身煮取来的药量就不多，就煮出来ml，一次喝完符合仲景常规的服药剂量，“以调胃气”，胃气本身以降为顺，本证虽然处于阳明腑实的初始阶段，但是进一步发展就会影响到胃气的和降，所以此时用调胃承气汤泄热通腑，以和胃气。
临床时使用调胃承气汤，抓住胃中燥热的特点，并有腑气不畅的征象，当然是以燥热为主。当然胃中燥热既可以引起腑气不畅，又可引起中上焦火热内盛，如身热口渴、面赤唇焦、口舌生疮、咽痛、吐衄、胸膈烦热、面部痤疮等病证，如果伴有腑气不畅的话，就可以用调胃承气汤治疗。原来治疗过一个23岁的女性患者，来的时候是夏天，但是患者带了个口罩，刚开始我还以为他感冒了，原来是看痤疮的，摘下口罩一看，真是惨不忍睹，患者脸颊、下巴、额头遍生痤疮，患者自己说：我这痤疮长的是前仆后继，前一批还没有倒下，后一批就上来了，套用蔡明的一句话：这是痤疮上长了一张脸，而且满面通红、沟壑纵横。患者平时特别是吃辣椒，肥腻的食物，这不23岁了吗，还没有找到对象呢，虽然见了几个小伙子，但是一摘口罩就把人给吓跑了，所以这次下定决心来治疗痤疮，患者一直大便秘结，小便短黄，舌质红苔黄，脉滑数有力，这是典型的胃中燥热，兼有腑气不畅，调胃承气汤主之，服药后大便通畅，痤疮顿减。这是我们讲到的一个例子，记住调胃承气汤处于阳明腑实证的初始阶段，病机以胃中燥热为主，兼有腑气不畅。下面再看小承气汤证。第、和条。
2、小承气汤证
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（）
本条描述了小承气汤的一个发病过程，“阳明病，其人多汗”描述了一个多汗的阳明证，说明邪热内盛，迫津外泄严重，因为津液外泄了，不能濡润胃肠，所以说“以津液外出，胃中燥”。这里的“胃”指胃肠系统。胃中干燥则燥热之邪进一步敛燥成实，所以“大便必硬”，形成了阳明腑实证，导致腑气不通，灼热上扰心神就会谵语，所以说“硬则谵语”。所以这一条指出，多汗的阳明热证，容易化燥成实，转化成阳明腑实证。如果阳明病出现大便秘结或谵语，甚至潮热并见的话，说明阳明腑实证的已经形成了。当然谵语不一定只见于阳明实证，阳明热证也可以出现，比如条的白虎汤也有谵语的出现，阳明热证的谵语多和阳明四大热证并见，阳明实证的谵语往往和大便秘结，腹胀腹痛等症状并见。所以只要里面有热，上扰心神了，就可以出现谵语。后面还有一句话“若一服谵语止者，更莫复服”，就是喝一服小承气汤，谵语就停止了，说明腑气通了，就停止服用，小承气汤毕竟是一个泻下的方剂，以免多喝伤正。这也体现了时刻固护正气的思想。再看条。
阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（）
首先看前半段“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，表明了小承气汤的主要临床表现。如果阳明病出现了谵语、潮热说明腑实之象已成。当然单纯谵语的出现，不一定是腑实证，因为阳明热证也可以出现谵语，关键是潮热的出现，这不是阳明热证的所具备的症状。什么是潮热呀？就是如潮水一般，定时发热，这是阳明腑实的特点。
讲到这里，咱们看阳明病的发热，不同阶段，发热的特点也不一样。首先白虎汤类方往往表现为大热，热势比较亢盛，从里到外热透了，但是外出的通道是顺畅的，表现为全天候的持续高热，这是阳明热证的特点。随着邪热的燥化，无形的邪热刚刚与肠中的糟粕相结，此时就处于阳明热证像腑实证转化的阶段，就会表现为“蒸蒸发热”，虽然也是也很高，也可能是持续性的发热，但是用一个“蒸”字，表明已经有有形之邪的阻碍了，这是调胃承气汤的特点。随着热邪的进一步燥化，就会出现小承气汤的“潮热”，潮热就不是全天候持续性的发热了，而是发有定时，因为此时无形邪热已经和糟粕纠结在一起了，热邪外出的通道已经被有形的实邪所阻挡，所以往往会出现“日晡潮热”，就是下午三点到五点发热。为什这个时候发热呢？此时阳明主时，此时阳明经的邪正斗争往往比较激烈，虽然热邪被实邪包裹的比较深，但是发热还是很明显的。所以我们把这种发热称之为“日晡发热”。大、小承气汤都可以见到这种发热类型，但是到了大承气汤阶段，还可以出现“微热”，是阳明腑实证的病情减轻了吗？当然不是，反而说明邪热得部位更深了，有形实邪结聚的程度更重了，以至于热邪外出的通道都给堵死了，所以表现为“微热”。大家看从白虎汤到大承气汤，其发热的类型从大热、到蒸蒸发热、到潮热、到微热，热势在逐渐的收敛，代表了邪热化燥成实的一个发展过程，同时提醒大家，这时候就不能清法治疗了，而是要用下法治疗。
那在小承气汤出现了潮热，就说明腑实证已经形成了，后面还有一个脉象“脉滑而疾”，滑脉代表有内热，疾脉比数脉还快，实际上是一个严重的滑数脉。滑疾脉热邪敛结成实，燥屎已经形成了，但还没有完全的敛结成实。如果完全敛结成实了，就不是滑疾脉了，而是沉实有力的脉象，这就是大承气汤证了。所以从脉象上看，阳明热证、实证的脉象不一样，由大脉到洪脉，洪脉到洪大脉，再到滑疾脉，再到沉实脉，表明了一个邪气逐渐收敛成实的过程。邪气逐渐收敛，不在弥漫全身，而是收敛到身体的某一部位，这就是阳明病发展的特点。
小承气汤证中燥屎还没有完全形成，此时阳明热证开始不明显了，阳明实证的现象开始显露出来了，小承气汤可以看成是阳明腑实证的开始阶段。本条和条讲的是小承气汤的脉证特点。本条的后半段一会再讲，下面看条。
太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（）
“太阳病，若吐，若下，若发汗后”，这是一个误治过程，开始是一个太阳病，误治以后转化成了阳明病，这就是“太阳阳明”。出现了“微烦”，表明意思是心烦比较轻微，是症状减轻了吗？当然不是，而是表明这个热邪的部位比较深，邪气结聚敛实比较重，跟大承气汤的“微热”一个道理。
还有一组症状“小便数，大便因硬”，这两个症状是因果关系，就是因为小便次数太多了，多以大便变得越来越干燥，这是阳明腑实证形成过程的一个特征。阳明腑实证在形成过程中，邪热内盛，不但可以逼迫津液从体表外泄，使津液损伤，化燥成实，比如前面讲的条就是这样；当无形邪热和有形实邪逐渐结聚，热邪外出的通道被实邪所阻滞，热邪不能逼迫津液从体表而出，就会下迫膀胱，从小便而出，导致津液损伤，化燥成实。通过学习条和条，就提示我们：一是阳明热证如果出现出汗过多，或者小便过多，都会导致津液损伤严重，容易向腑实证转化；二是提示我们阳明证要慎用发汗和利小便的治疗方法；三是提示在治疗热证的时候，要时时刻刻固护人体的津液。后世的温病学派讲过一句话：留得一分津液，便有一分生机。
后看说“与小承气汤和之愈”。在津液丢失的过程中，阳明腑实证还没有完全形成，就先给小承气汤调和一下，当然这个“和之愈”并不是说小承气汤有调和的作用，只是相对于大承气汤而言，真正的大承气汤还会出现小便数吗？而是会出现小便短赤不利。所以如果见到病人大便硬、小便数，说明燥屎还在形成过程中，此为小承气汤的临床特点。
下面总结一下小承气汤的病机：此时阳明腑实证还没有完全形成，而阳明热证已经不太明显了，所以病机可以总结为：燥屎初结胃肠，腑实尚未形成。前面讲的调胃承气汤是阳明热邪和糟粕刚刚接触，而这个燥屎已经形成了。但还没有完全形成腑实证，这是小承气汤所处的阶段。
主证首先看阳明实的表现：大便硬，腹胀，腹大满不通。条讲：“若腹大满不通者，可与小承气汤”从本条可以看出，小承气汤已经开始腑气不通了，就会出现大便干结、腹痛、腹胀的现象，这是小承气汤的局部实的症状；再看阳明本身的热，已经出现了潮热，还有神志的症状：谵语和心烦，脉象：滑而疾。治则是泻热通腑，行气导滞。因为导致腑气不通的原因是燥屎，所以必须把燥屎通开，腑气才能通畅。所以“承气”的意思，就是顺接腑气，小顺一下叫小承气，大顺一下叫大承气。看小承气汤方。
大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。
方中用大黄泄热通腑，厚朴苦温，具有温中、下气、消胀除满的作用，可以消除肠胃间的积气，治疗腹胀效果很好；枳实具有下气消痞的功效，二者配伍是治疗胃胀、腹胀的良药。二者配合大黄泻热通腑。《伤寒论》里除了小、大承气汤、栀子厚朴汤和麻子仁丸都用它们治疗腹胀和便秘。
本方和调胃承气汤相比有什么区别？都用了大黄四两，但调胃承气汤配芒硝，主要是除胃中燥热；本方配枳实、厚朴，以通腑气为主，一个泄热为主，一个通气为主。
再看煎服方法：“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服”。煎煮的时间还是比较短，而且煎出的药液要求分两次喝完，一般通腑泄热的方剂都是一天服用两次。“初服湯當更衣，不爾者盡飲之”就是喝完第一服当有大便排出，如果没有大便通下来，就把这一剂喝完。“若更衣者，勿服之”如果和第一次就更衣了，后面的就不要再喝了，中病即止，还是保护正气的意思。
咱们反过来再看条的后半段：因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。因为阳明病有潮热、谵语，应该是阳明燥实的特点，本来应该用大承气汤治疗的，但是从脉象而言，应该是脉沉实有力，反而是脉滑而疾，可能邪气敛结的程度尚浅，故不敢使用大承气汤治疗。而是试验性的用小承气汤治疗。但是毕竟出现了潮热和谵语，燥实已经结聚，给予小承气汤恐怕药力不足，所以将小承气汤的常规用量每次六合提到了一升，故曰“因与承气汤一升”，“腹中转气者，更服一升”就是服完小承气汤腹中有转气的现象，转气就是放屁，也就是腹中有肠鸣音或者有气体排出，说明肠中的燥屎已经动了，只因病重药轻，未能泻下，这样可以再服用一升，已达到泻下通腑的目的。“若不转气者，勿更与之”如果服完小承气汤未见到转气，提示腑实可能还没有形成，或者根本就不是腑实证，就不能再服用小承气汤了。后面“明日又不大便”就是服完小承气汤，大便可能通了，但是明天又不大便了，而且出现了“脉反微涩者，里虚也”，涩代表了血瘀，代表了津液亏虚，津液亏虚，血脉流通不畅就会出现涩脉。不大便而脉象又涩滞不利，这是气血亏虚兼有结滞之象，属于虚实夹杂，攻补两难，故曰“为难治”，所以说“不可更与承气汤也”，就不能在单纯的使用承气汤治疗了。但是我们可以在承气汤里面加一些扶正之品，如后世的黄龙汤，就是在大承气汤的基础上加人参、当归、甘草而成，攻补兼施。
条下半段主要讲的是腑实证成与未成之间，使用小承气汤试探是诊断的一种方法，在兵法三十六计里面叫“打草惊蛇”，就是在敌情未明的情况下，先试探一下，探探敌人的虚实。其实西医在搞不清楚的时候，也会进行诊断性治疗。比如临床上一些长期咳嗽的病人，常规的治疗都用了都不管用，这时候医生会怀疑是不是肺结核呀？但是肺片看着也不太像，怎们办呢？就让患者服用抗结核的药物，如果症状减轻了，那说明是肺结核，如果没有减轻，就可以排除肺结核，这就是诊断性治疗。当然很多诊断不明的情况和医生的临床经验息息相关，所以我们要多上临床，多磨练，把中医的基础打牢了。
再看小承气汤的临床应用，主要用了腑气不通严重的消化系统热性疾病，临床以“腹大胀，便秘，舌质红”为辨证要点。临床上很多热性便秘，并没有明显的发热的症状，只是表现为腹胀痛，一般属于小承气汤的适应症，小承气汤最常用。像肠梗阻、食积便秘、外科手术术后等都可以考虑使用小承气汤，只要符合热结便秘的特点。尤其是外科手术术后，我们一般要求病人24小时禁食，等腹中有气体排出了，再开始进食，大部分病人都在24小时之内出现了排气现象，但是有一部分病人两天了还没有出现排气现象，这就需要采取措施了，这个时候少量服用点小承气汤，通一下腑气，效果特别好。去年这个时候（年的5月份）治疗了咱们学校的一个24岁男生，主诉是腹部胀痛三天了，原因是三天之前，他的高中同学来找他玩，吃过晚饭，就去唱歌了，唱到很晚，发现肚子又饿了，回学校的路上发现一个路边的麻辣烫小摊，还有烧烤，当时正饥肠辘辘的，突然问到了肉的香味，后果可想而知，两个人就大吃起来，等快吃饱了，小摊的老板烤好的十几串羊肉一直没有卖出去，扔了怪可惜的，就送给他们了，两个人有多吃了十来串，吃的很过瘾，回到宿舍已经很晚了，折腾了一晚上了，沾床就睡着了。第二天醒来就感觉腹胀疼痛，叩之如鼓，起床后还一直打嗝，伴随着羊肉串的味道，关键是近两天食欲全无，闻着肉味就恶心，而且全身乏力，大便量少，关键是矢气较多，他说我都不敢去上课，如果在课堂上排气的话，就算我坐在门口，也能把大家熏晕了，会扰乱教学秩序的，过去认为臭豆腐很难闻，现在看来，那都是浮云，而且排气后腹胀暂减，复如故，观其舌苔黄腻，脉滑数。这就是食积导致的腑气不通，小承气汤的适应证，原方三剂，他吃完药给我反映，说吃完药的第一天上午，没干别的事，我跑到操场，排了一上午的气，开始操场的人还比较多，后来越来越越少，都被我给熏走了，但是腹胀逐渐开始消了，中午排了一次大便，量很大，关键是特别臭，熏得他自己差点晕过去，下午就感觉好多了，三服药吃完就好了。
这是小承气汤，处于无形邪热和有形实邪开始敛燥成实，但是还没有完全成实的阶段，属于阳明腑实证的初期阶段。那如果完全敛燥成实了，就是大承气汤证了。下面我们学习大承气汤证，其条文比较多，首先看第条：
3、大承气汤证
二陽倂病，太陽證罷，但發潮热，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（）
“二阳并病”开始是太阳病，后来表邪入里又形成了阳明病，但是表证还没有解除，形成了太阳阳明并病。“太阳证罢”就是太阳病消失了，邪气完全到了阳明。而出现了“發潮热，手足漐漐汗出，大便難而讝語者”这是典型的阳明腑实证的表现。表明燥热已经完全化燥成实，燥屎已经形成了，所以大便干燥而难；邪热被燥屎阻碍不能外达，所以会出现潮热，胃肠中的浊热上攻心神就会谵语；关于“手足漐漐汗出”成无己解释到：“四肢为诸阳之本，津液为热熏之，则周身汗出，津液不足，为热熏之，其手足濈然汗出”。说明此时虽然里热炽盛，但汗源匮乏，无津供全身汗出，仅见阳明所主之手足出汗，所以现“手足漐漐汗出”。以上症状既有局部实证的特点，又有发热的特点，还有神志的症状，是典型的阳明腑证的临床表现，可以用大承气汤治疗，所以说“下之愈，宜大承气汤”。
大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（）
“大下后，六七日不大便”，就是大下后，还是不大便，说明什么问题？病重药轻，而且还出现了“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”。阳明腑实证的特点已经很明显了。“所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤”说明本条是夹有宿食的阳明腑实证，当有宿食的时候，阳明腑实更容易形成，所以下而不尽，可以再用下法。
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（）
本条通过大、小便的表现来阐述燥屎的特点。阳明腑实证燥屎内结，损伤津液，往往表现为小便短赤，所以说“小便不利”。这和小承气汤额表现不一样，小承气汤还可以出现小便频数。
再看“大便乍难乍易”就是大便有时候秘结，有时候反而泻下，其“乍难”比较好理解，就是燥屎阻塞肠道了。而“乍易”不好理解，可以理解为下利的现象，实际上这里指的是“热结旁流”，其原因还是燥屎阻塞引起的，燥屎阻塞，热邪不能外达，就会逼迫肠道局部的津液外渗，外渗的津液顺着燥屎的腔隙而下，就会出现下利。这种下利往往量比较少，而且秽臭难闻。少阴三急下证条描述这种下利的特点是“自利清水，色纯青”,怎么治疗这种下利呀？通因通用，把肠中的燥屎给泻下来给可以了。后面还有“时有微热”，这就说明热邪结聚的程度比较深，有形的邪气结聚的比较重，热邪不能外达，外在的热象反而表现的不明显。“喘冒不能卧者”，喘就是气喘，这个好理解，肺和大肠相表里，肺气的肃降帮助大肠的传导，大肠的传导帮助肺气的肃降，现在大肠被燥屎给堵了，腑气不通，影响到了肺气的肃降，就会出现气喘。所以治疗喘证，必须辨证，你看《伤寒论》里面治疗喘证的条文很多，前面学过的桂枝加厚朴杏子汤，麻黄汤，麻杏甘石汤，葛根芩连汤，小青龙汤，还有现在学的大承气汤都可以治疗喘，一定要进行鉴别。还有一个“冒”字就是头晕眼花，这肠中浊热上攻引起的，人都被熏晕了，所以出现了头晕眼花。
陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（）
首先看：“阳明病，下之”，就是阳明病用下法治疗，当然如果是阳明腑实证，当然可以用下法治疗了，但是使用下法也要恰当。使用不当会造成变证，后面是两种结局，首先下之后如果出现了“心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻”。这里的“胃中”指的是“肠中”，就是出现了心烦和肠中的燥屎已经形成了，那应该伴有腹胀腹痛、便秘、潮热等阳明腑实证的特点。前面虽然用了下法，但是还可以使用大承气汤治疗，所以后面说“若有燥屎者，宜大承气汤”。当然这里的心烦是肠胃中浊热上扰心神引起的。这种情况多见于病重药轻，开始可能就是一个大承气汤证，但是医生辨证不清，用了小承气汤治疗了，但是力量不足，阳明腑实证并没有解除。那如果病轻药重呢，就会出现下面的结局“腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之”出现大便先干后溏的结果，这是脾虚的表现，这是病轻药重，损伤了中焦脾胃的结果，当然不可以再用攻下的方法治疗了。本条是对比的方法来告诉你大承气汤的适应证。
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（）
本条是典型的阳明腑实证，如果一个热证病人，已经五六天都没有解大便了，极有可能是燥屎形成了。再看后面“绕脐痛”这是阳明腑实证典型的腹痛特点，这是大肠的解剖位置所决定的，大肠正好绕肚脐一周，如果有燥屎堵塞，就会出现绕脐疼痛。如果再有大便秘结，腹胀拒按等症状，就说明腑实证已经形成了。后面“烦躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也”，大家看烦躁也会出现阵发性的表现，就像阳明的潮热一样，往往日晡时加重，所以叫发作有时。那说明绕脐疼痛也有可能会在下午加重。所以我们看大承气汤的特点，不管是腹胀、疼痛、发热、烦躁都有日晡加重的特点。如果病人有这样一个规律的话，可以判断为阳明病。
陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。（）
“陽明病，讝語，有潮熱”这是阳明腑实证的特点，“反不能食者”这里用了一个“反”字，按照常理出现谵语、潮热的热证，应该不影响吃饭，因为邪热杀谷，有时候会促进消化，这里是为什么呢？因为“胃中必有燥屎五六枚也”就是肠中有燥屎，导致胃气不降，病人反而不能吃饭，这个时候可以用大承气汤治疗，条文中的“宜大承气汤下之”应该接在五六枚后面。后面“若能食者，但硬耳”就是如果病人吃饭还可以，只是大便硬，没有明显的腹胀腹痛，言外之意就不可以使用大承气汤治疗。实际上本条用能不能食来辨别大承气汤证。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（）
本条重点介绍了大承气汤腹满的特点，即“腹滿不減，減不足言”，说明大承气汤的腹胀是持续性的腹胀，即使有所减轻，也微不足道，这是实证腹满的特点。因为里面有燥屎阻塞，只要燥屎不除，腹胀就不会减轻，只有把燥屎给泻出去了，腹胀才会好，这是实证腹满的特点。我们前面还学过66条的厚朴生姜半夏甘草人参汤，也出现了腹胀满，那是个虚实夹杂的腹胀，有什么特点呀？往往是饭后加重，早上减轻，我们后面还会学到太阴病也会出现腹满，这属于脾阳虚导致的腹满，具有喜温喜按的特点。所以这些腹满的特点都不一样，临床需要鉴别。
下面是阳明三急下证，所谓“急下”证，是阳明腑实证病情严重，病势危急，当用大承气汤急下阳明燥热，以保存肝肾之阴津，即所谓的“急下存阴”法。咱们简单说一下：
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裹證，大便難，身微熱者，此為寶也，宜大承氣湯。（）
“伤寒六七日，目中不了了，睛不和”，后面用大承气汤治疗，说明这也是太阳阳明病，但是这个太阳阳明病很快就出现了“目中不了，了睛不和”的现象，“目中不了了”就是眼花视物不清，“睛不和”就是眼球转动不灵活、直视，这是肝肾之阴亏损的表现。“无表里证”，指一个六七天的伤寒，既没有发热恶寒的表证，又没有潮热谵语的里证，仅仅见到了大便难，身微热，病情似乎不太严重，但是却见到了“目中不了了，睛不和”，这是病邪迅速入里化燥伤阴，耗竭肝肾之原因的表现，可见邪热燥化的速度之快，可见病情危急。当然罪魁祸首还是肠中的燥屎，所以不急下不足以涤荡阳明的燥结，不急下不足以保存肝肾之阴。宜用大承气汤急下存阴。所以本就提示，在热病的治疗过程中一定要注意津液的亏损程度，如果亏损的比较快，迅速出现了像这种眼球也不转了，看东西也看不清楚了，那就告诉你这个热已经劫伤肝肾之阴了，在这个时候要赶紧治疗。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（）
阳明病出现发热汗多，是里热炽盛，迫津外泄的表现。阳明热证和阳明实证都可以见到。如果发热汗多，伴见口渴饮饮、脉来洪大，此时阳明经热证，治疗当用清法；如果发热汗多伴见腹胀便秘、腹痛拒按、谵语潮热等，此为阳明腑实证，当用承气汤治疗。这里面说“急下之”肯定是在腹胀腹痛拒按、大便秘结的基础上出现了严重的濈然汗出，当然此发热往往是潮热。邪热已经化燥成实，又不停的出汗，本来津液就匮乏，这个时候有大量丢失，那势必短时间就会伤及下焦的肝肾之阴，所以让当用大承气汤汤急下存阴。钱璜在《伤寒溯源集》说的好：“潮热自汗，阳明胃实之本证也。此曰多汗，非复阳明自汗可比矣，里热炽盛之极，津液泄尽，故当急下。”
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（）
多汗不解，津液外耗，迅速的出现了腹满疼痛，可见燥化成实的速度之快，如果不当机立断，急下存阴，则势必燥热盛极，津液枯竭，有无水舟停的潜在危险，故用大承气汤急下存阴。
我们看这三个急下证，条是神志的症状比较急；条是外部的症状比较急；条是阳明实证的症状比较急。我们前面总结三承气汤证，是不是这三组证候呀？腹胀满代表了阳明实证，发热汗多代表了阳明的热，而目中不了了代表神志病变，所以承气汤里三个证候，任何一组症候病变急了，都要急下之。
阳明三急下证的病机都体现了热势弛张，津液枯竭，亡阴在即的危重病情。因此治疗必须得“急”，所谓扬汤止沸，不如釜底抽薪，目的是为了保存津液，防止热邪下劫肝肾之阴。简而言之，急下是手段，存阴是目的。后世医家成阳明三急下证为土燥水竭，从脏腑关系来说，还是胃肾相关的病证，阳明胃肠有热，下劫肝肾之阴，因此要急下胃肠之燥热，来保存肝肾之阴精，这就是三急下证的特点。
下面总结一下大承气汤的因机症治，首先病机是邪热和燥屎已经结聚，阳明腑实已成。大家看从调味承气汤到小承气汤，再到大承气汤，就像两个人（男的叫邪热，女的叫糟粕）谈恋爱，两个人刚认识的阶段为调味承气汤证，后来两个人不断的交往，互相有了一定的了解，此时是相知的阶段，这就是小承气汤的阶段，经过互相了解，发现双方可以互相吸引，互相欣赏，两个人就相爱了，还产生了爱情的结晶，就是燥屎。当然这个比喻很不巧当，但是这样一个相识-相知-相爱的过程，形象的说明了阳明实证逐渐燥化成实过程中的三个阶段，治疗分别对应调味、小、大承气汤。
症状表现还是从三个方面总结，首先阳明实证的特点：大便硬、甚至多日不大便、或者热结旁流；腹胀满疼痛拒按、绕脐疼痛，日晡加重等。其次发热的特点：日晡潮热、或者微热；最后神志的症状：心中懊恼而烦，谵语等；脉象是沉实有力，舌苔是黄厚焦燥；当然还可以出现小便不利，反不能食者，喘冒不能卧等症状。治则是峻下燥结，荡涤热实。
再看大承气汤方：
大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下余勿服。
这个方子就不详细讲了，这要提醒大家看它的药量：大黄四两和前面调胃承气汤、小承气汤的用量一样、厚朴用了八两，而小承气汤用了二两，一下大了三倍，枳实从小承气汤的三枚增加到五枚，这就说明大承气汤证的腑气严重不通。芒硝的用量与调味承气汤相比反而小了，所以芒硝在这里不是泻热的，是帮助大黄通便的，如果用芒硝去除燥热，用量一般要大，所以调味承气汤里面用五合，大承气汤就用了三合。从这里可以看出来大承气汤就是调味承气汤合上小承气汤去掉甘草。
再看煎服方法：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下余勿服。这里面要求大黄后下，以增强泻下的力量，芒硝要求兑入服用即可，然后分两次喝。“得下余勿服”仍然是中病即止，这是保护正气的一种手段，正如《黄帝内经》在《素问·五常政大论》篇所说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”临床治疗实邪导致的病证，必须权衡所感病邪之轻重、深浅，并根据药性的峻猛程度，亦即大毒、常毒、小毒、无毒之分，决定方药的轻重、大小，攻邪不可过剂，应留有余地，时刻保护人体的正气。
大承气杨临床主要治疗燥热和腑实俱重阳明证。下面看曹颖甫的一个病案：曹颖甫医案：陈姓少年，时十六。适值新年，饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，随病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。经十余日，始来求诊，察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚如前，厥疾可瘳（chou）。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，下之乃愈，宜大承气汤之例也。
以上三个承气汤都讲完了，临床怎么区别呀？简单的说：大承气汤证具备了阳明腑证的两个特点，既有大便不通，又有发热的症状，而且两方面都很严重，此时就有大承气汤治疗，如果发热的症状不明显，主要表现为大便不通，腹胀比较严重，用小承气汤治疗；如果大肠堵塞的症状不是太严重，主要表现为发热，而且是持续发热、还伴有口渴心烦，可以用调胃承气汤治疗。从病机上可以这样鉴别：调胃承气汤重在泄热，主要治疗燥热之气偏盛的阳明实证；小承气汤重在通腑，主要治疗腑气不通的阳明实证；大承气汤泻热通腑俱重，主要治疗邪热燥结腑气不通俱重的阳明实证；这就是三个承气汤的区别。
以上三证都是邪气盛实的阳明腑实证，那临床还可以看见到正气不足的阳明证，尤其是津液亏虚和实邪堵塞胃肠并见的虚实错杂性疾病，那怎么治疗呢？首先看条的麻子仁丸证。
4、麻子仁丸证
趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數，浮濇相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（）
麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，减加，以知为度
趺阳脉，是足背上的一个动脉，属于足阳明胃经的冲阳穴，在脚背的正上面。这还属于《黄帝内经》“三部九候“切脉法的范畴，属于下部人候。趺阳脉主要候中焦脾胃之气血的盛衰，虽然《伤寒论》切脉以寸口为主，但是一些疾病的诊断过程中，还需要切一下趺阳脉。现在的血栓闭塞性脉管炎，这个疾病开始是两脚先开始发凉，然后走路感觉小腿坠胀不适，这个时候趺阳脉的搏动开始减弱，再往下发展，趺阳脉搏动消失，脚趾开始溃烂、坏死、炭化，整个脚趾变黑。用镊子敲一下，会发出金属的声音，这就是中医的脱骨疽。过去这个病截肢的比较多，现在中西结合治疗，基本上不用截肢了，但是很难治愈。在这个疾病当中，趺阳脉的消失是其早期诊断指标之一。所以在一些特殊疾病的诊断过程中，其意义还是很大的。
本条的趺阳脉像是浮而涩，就是趺阳脉浮而不流利，脉浮为阳脉，指胃中有热，所以说“浮则胃气强”，就是胃中邪热较盛；涩脉为阴脉，主脾阴不足，后面说“涩则小便数”，应该说“小便数则涩”小便数导致津液丢失，阴液不足，所以脉涩。后面说“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”，字面上理解就是胃中有热，再加上脾阴不足，导致大便干燥，这就是脾约证。
理解本条首先要了解什么是脾约证？这主要是从解液代谢方面解释，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·太阴阳明论》明确指出：“脾主为胃行其津液。”就是说为吸收的津液需要脾的运化作用才能输布全身。可见二者关系密切，如果胃中邪热比较盛，可能就会损伤脾阴，脾阴不足，脾的运化功能就会受到影响，从而引起人体水液输布的失常，会出现津液偏渗膀胱，出现小便频数，而不能濡润大肠，而出现大便干燥。从这个意义上讲就是胃中燥热制约了脾的运化功能，或者说脾的功能被胃中燥热所约束，故称为脾约证。
理解了脾约证的病机，以上症状就好理解了，“浮涩相搏”就是胃中干燥热伤及了脾阴，导致脾的运化功能失常了，津液出现了偏渗的现象，但输膀胱则小便频数，所以说“涩则小便数”；大肠失去濡润则干燥,所以说“大便则硬”，当然这都是脾约证导致的，所以说“其脾为约”。所以脾约证的临床特点就是：小便数，大便硬，而且小便越数，大便越干燥，甚至干如羊屎，但不更衣无所苦，而不见潮热、谵语、腹痛等特点。张仲景于条总结为：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”这里的“无所苦也”只是相对而言，十多天都不大便，腹部一点感觉都没有吗？腹部肯定会有不舒服的感觉，但是相对于阳明腑实证，其腹部的症状表现没有那么明显。
实际上脾约证可以看成是阳明病发展过程中一个变证，就是阳明燥热损伤了脾阴，导致人体津液转运不均匀，就转成了脾约证。实际上属于阳明、太阴同病，只不过这个太阴病不是虚寒证，而是脾阴不足证。
下面总结一下本方证的因机证治。首先病机有三方面：一是胃中有热；二是脾阴不足，三是肠道失润。因为胃中有热代表了邪气盛，简称胃强；脾阴不足代表了正气不足，简称脾弱；所以本证病机也可以简称为胃强脾弱证。
主证：小便数：小便频数而量少；大便硬：大便干，甚至干如羊屎，但十余日不更衣无所苦，腹微满，或微痛---说明气机雍滞不甚，往往饮食是正常，舌质红苔干。所以这则是：泻胃热，滋脾阴，润肠道，简称泻热润燥通便；方用麻子仁丸。
我们看一下麻子仁丸的组方，可以分为三组，第一组：大黄、枳实和厚朴，小承气汤的组成，主要是针对胃中燥热；第二组：白芍和蜂蜜，主要是滋补脾阴的，针对脾阴不足的病机；第三组：杏仁和麻子仁，主要是润肠通便的，针对肠燥的病机。全方既可以泻热导滞，又可以滋阴润燥，功润结合，共凑泻热润燥通便之功。在看用量这里的麻子仁用了二升，一升大约是克作用；杏仁一升大约克作用，大约枚；还有最有争议的厚朴，里面用了一尺，一尺到底多少呢？汉代的一尺是23cm，厚朴是树皮，好多人认为要切23cm那么长的树皮，但是多宽呢？没有说，有的说用长和宽都是23cm的厚朴，那多厚呀？厚度不一样，重量差别很大，所以厚朴的用量很笼统，至今争论不休。陈老师认为这是一个错别字，全《伤寒论》就这一处用尺来表达重量，前面的大小承气汤，都是用的斤和量，这里不可能用尺，所以这个“尺”可能是“斤”的错别字，两个字很像，可能在传抄的过程中抄错了，很容易出现这样的错误。可以认为本方厚朴用量是一斤，相当于克。当然用这么大的量都是配丸药用的。
再看麻子仁丸的制作方法：“上六味，蜜和丸如梧桐子大”，就是用蜜做成小药丸，跟梧桐子大小差不多；服药方法：“饮服十丸”，就是一次服用10丸小药丸，大概3-6克作用，现在服用一般是一次喝6-9克，“日三服，渐加，以知为度”就是一天服用三次，并逐渐加量，“知”就是大便通下，就是以大便通下为度。
本方主要治疗阴血亏虚兼有热邪的肠燥秘结证，临床以“大便干燥，排出困难，腹无所苦，舌质红，苔黄，脉沉实”为辨证要点。像一些老年性便秘，产后便秘，肠梗阻和心肺疾病兼有大便秘结的病人，好多属于麻子仁丸证，临床上长期不大便，而腹无所苦的病人很多，原来上本科的时候，见过一个病号十天没有排大便，但是没有什么痛苦，上研究生的时候在我们老师门诊见到一位老人，十七天没有排便，把她吓坏了，他自己都说，每天吃饭还是那么多，都跑哪去了，所以赶紧过来看看，本以为这是“不大便”的最长纪录了，但是一位回国看病的新加坡华侨轻松的打破了此记录，三十四天都没有排便，这是我见过的最长记录。那麻子仁丸的主证就是：小便频，大便硬，临床上有这样的病人吗？咱们同学很可爱，每次老师讲完一个方证，有些同学就会对号入座，尤其是比较敏感的同学，老师讲完了一个方症，就会出现相应的症状，《伤寒论》讲完了，自己把经方也体验了一遍。当然确实有一些同学身体确实需要调理，记得上学期刚讲完麻子仁丸证，咱们骨伤班一位女同学找我看病，说老师我就是麻子仁丸证，你给确认一下，大家看看是不是，刻诊是：大便排出不畅2年余，大便干燥，五六天排便一次，甚至十余天一次，腹中不胀，往往因努力排便而汗出湿衣，小便频数，口唇干燥，舌质红苔黄。很典型，开的是中成药麻仁润肠丸，服用量两周的时间，大便逐渐变成了一天一次。这是我们讲的麻子仁丸证。下面还有一个少阳阳明的条的蜜煎方证。咱们了解一下。
5、蜜煎方证
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。（）
“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭”，在一个热证发展过程中，如果出汗比较多，就容易伤阴；再加上病人小便多，“自利”可以理解为小便多。一方面出汗多，一方面小便又多，而本来就自汗，本自汗又误用发汗，津液更伤，雪上加霜，津液更伤。所以说“此为津液内竭”，这个“竭”也不是指津液完全枯竭，是损伤很大的意思。“虽硬不可攻之”，尽管大便硬，但津液亏虚，不同于阳明腑实，也不同于虚实夹杂的脾约证，只是燥屎阻塞于大肠下端，因此不能用攻下的办法治疗，否则伤阴更重，那怎么治疗呢？“当须自欲大便，宜蜜煎导而通之”，就是当病人有大便的欲望，燥屎结于肛门的时候，就用蜜煎制成栓剂，纳入肛门，因势利导，润下通便。
⑴蜜煎导方
食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，倂手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
下面看蜜煎方的制作方法，就是用蜂蜜七合，放铜器内，用微火煮，在此过程中要不断的搅拌，防止焦糊，煮到能够凝固成饴糖的时候，也就是感觉它的浓度可以做成丸药的硬度了，趁热双手将它搓成一挺一挺的，大概4.5-5cm长，并要求做成一头尖，塞进肛门使用。这就是肛门栓剂，我们中医在汉代已经有肛门栓剂了，很先进的外治方法。这样很巧妙的化解了治疗上的矛盾，因为本证既不能用大承气汤攻下，又不能用麻子仁丸润肠通便，但是不治疗大便又下不来，所以用这种外治法，既可以润肠通便，又不伤正气，真是巧妙至极。后面还说：讲蜜煎纳入谷道，就是肛门，很文明的一种表达，然后用手抱住，以防脱落，待解大便的时候再去掉。实际上根本就不用去掉，大便前放入，大便的时候自然就随大便排出了。现在栓剂的用的特别广泛，治疗痔疮、便秘、阴道炎等，我们要知道仲景时代已经有这种治疗方法，这在那个时代是何等的先进呀，可以申请国家级，世界级科研奖励啦！所以如果张仲景生活当今社会，什么都不用干，光专利费都花不完。
⑵土瓜根方（佚）
⑶猪胆汁方
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
另外还发明了另外一种很先进的外治法，用土瓜根或猪胆汁灌肠疗法。“又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内”，就是用猪胆汁兑醋灌肠，疗效独特，“如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”，世界上首个灌肠疗法是我们的祖先发明的，我们中医人应该感到自豪！灌肠疗法我们现在用的很广泛，临床用于各科的治疗。所以本条文的最大意义在于，我们的祖先发明了世界上最早的肛门栓剂和灌肠疗法。
总结一下本方证的病机、症状和治则，首先是病机：津亏肠燥便秘，部位偏下；主症：大便硬结于肛门，欲解而艰涩难下；治则：因势利导；方药：蜜煎导、土瓜根及猪胆汁。“当须自欲大便”时导之，为导法应用的关键所在。
蜜煎方临床主要用于燥屎阻塞肛门的便秘证，多用于老年性便秘，习惯性便秘，体虚便秘等病证，原来郝万山老师用过一次很能说明问题：一个80岁的女性患者，是位书法家。便秘7年余，患者自述排便极其困难，尤其是大便头非常干燥，自觉大便已到肛门，但用尽全身力气也很难排除，经常用开塞露，如果大便头排出，后边的大便排出就很通畅。到后来开塞露也失灵了，她儿子是北京化工大学一个物理老师，特别的孝顺，看着母亲这么痛苦，有时候就用手把肛门处的燥屎给一点一点的抠出来，帮助母亲排便。这也不是长久之计呀，就到一路之隔的北中医找到了郝万山老师，郝老师一看病人还伴有腹胀，舌质淡红，少苔，脉弦细。这是典型的蜜煎导方，就告诉他儿子怎么制作蜜煎方，她儿子不愧是学物理出身，火候掌握的非常好，而且以科研的态度来制作蜜煎方，他把制作的过程，蜂蜜需要加热多长时间，熬到什么样的状态，记录的很详细，做好以后还拿给我们看，制作出来的蜜煎导方非常的漂亮，看着真不忍心往肛门里面塞。他母亲自从用上儿子亲手做的蜜煎方，再也不用为大便难发愁了，效果非常的好，老太太特别高兴，并增书法一幅，上联是：谷道邂逅蜜导煎，下联是：厕所更衣乐无边；横批是：妙绝中医。大家有机会可以使用一下。
讲完这个方子阳明实证的三大类我们就讲完了，包括承气汤证、麻子仁丸证，蜜煎方证。承气汤是阳明燥屎内结，症见腹胀、便秘、谵语、潮热等，它的特点是邪气较盛，只是不同的阶段无形邪热和有形的实邪结聚的程度不同，治疗以攻下燥结为主，麻子仁丸证既有邪热盛，又有脾阴不足，症见小便数、大便硬、不大便十余日而无所苦等，特点是虚实夹杂，治疗当泻热润肠通便；蜜煎方证是单纯的津枯肠燥便秘，症见硬便结于肛门而艰涩难下，它的特点是正气虚，津液不足，治疗当用因势利导的外治法。对于阳明实证这三类，我们要对比着理解。
以上讲的是阳明的热证和实证，这是阳明病的主旋律，但是阳明病也有虚证和寒证，咱们下面学习一下条的吴茱萸汤证。
6、吴茱萸汤证
食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（）
吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。
吴茱萸汤在《伤寒论》里有三条原文，这是第一条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，条文很简单，指病人一吃饭就想呕吐，恶心，说这是阳明的疾病，是什么样的阳明病？我们以方测证，后面说“吴茱萸汤主之”这个方子咱们学过了吧，是一个暖肝散寒、温胃止呕的方子，那说明本证是一个阳明寒证。那临床怎么知道这是寒性呕吐呢？往往胃部喜温喜按，呕吐的多为清水痰涎，而且吃凉的容易恶心。临床上有些病人直接告诉你，说我胃寒，一点凉的都不能吃，吃了就想呕吐，这就是典型的胃中虚寒证。如果把“食谷欲呕”改成：食寒谷欲呕，病机就比较明显了。后面“得汤反剧者”，就是服用吴茱萸汤以后，呕吐反而加重了，说明辨证失误了，“属上焦也”指上焦有热，因为热证也可以引起呕吐，这个时候你再用辛热的吴茱萸汤治疗，当然会加重病情了。所以呕吐证临床也有寒热之分，需要仔细辨证。
所以本证的呕吐是阳明胃寒，浊阴上逆所致，这也是吴茱萸汤的病机，病证主要表现为：不能饮食，食则呕吐，呕吐清水痰涎，或伴有胃脘疼痛，喜温喜按，治疗用吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕。
吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成。吴茱萸用了一升，相当于现在的30余克，量很大，本药辛温而苦，入肝经和胃经，具有温中止痛，理气燥湿之功效，主要治疗肝胃虚寒性疾病。本条主要治疗阳明胃寒，发挥其温胃散寒之效。但是这个药有小毒，而且特别难喝，我们一般从小量用起，一般用量不超过6克。此外生姜在本方重用至六两，生姜性温入胃经，是和胃止呕的圣药，所以重用，人参和大枣都是甘温补益中焦的。其煎服方法没有什么很特别的。
本方临床主要用于肝胃虚寒、浊阴上攻的相关疾病。像寒性呕吐，浊阴上攻引起的巅顶头痛和眩晕症都可以使用本方治疗，临床以“呕吐，或伴有清水痰涎，怕冷”为辨证要点。年5月治疗过一9岁小男孩，左某，主诉：频繁呕吐半年余。患儿春节受凉感冒一次，经过治疗感冒消失，只剩下呕吐症状，而且很有规律，基本上是每隔半个月发作一次，开始有物可吐，现在只是干呕，无物可吐，每次发作则嗜睡，头痛，乏力，不欲饮食，记忆力减退，影响到了生活和学习，这个时候家长就开始怀疑了，是不是脑子里面长东西了，但经过CT和核磁检查，脑部未发现异常情况，西医说没病，哪凉快回哪去吧，家长甚是苦恼。患儿平时怕冷，舌质淡嫩，苔薄白，脉弦。这就是胃中虚寒呕吐，用本方治疗两周，痊愈。这就是阳明的虚寒症。
阳明病的变证--湿热发黄证
虽然阳明病的主旋律还是热证和实证，但是其在发展过程中还会出现一些变证，比如病人既有阳明热证，又有太阴湿，如果阳明的热邪和湿邪结聚在一起，就可能会形成湿热发黄证，下面看阳明病的变证，特别是湿热发黄证。首先看茵陈蒿汤证。
1、茵陈蒿汤证
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（）
本条阐述了湿热发黄的发病过程，首先看第一句话：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”就是一个阳明病，表现为发热，而且出汗很多，这说明里热炽盛，但是热邪外透的通道还是顺畅的，就是热邪还可以散出去，所以说“此为热越”，我们知道是湿热发黄证的病机首先是湿邪和热邪结聚在一起，而此时热邪通过汗出都发散出去了，就不能与湿邪相结了，所以“不能发黄也”。
“但头汗出，身无汗，剂颈而还”这里就是头部以上出汗，头部以下无汗，出现了局部汗出的情况，这说明热邪被有形实邪给阻滞了，不能向外透达了，只能上炎，熏蒸头部而汗出，热邪就不能随汗液排出体外，那是什么实邪阻滞了热邪的外达了呢？后面说“小便不利，渴饮水浆”，就是热证里面出现了小便不利，水湿外出的通道也不顺畅，而且还“渴饮水浆”，就是口渴喜饮的意思，“水浆”有些教材解释成果汁类的饮品，那个年代的老百姓哪有那个条件呀，就是现在的人，有多少经常喝果汁的，何况在那个战火纷飞、瘟疫横行、饥肠辘辘的年代。《黄帝内经》里有句话：“以酒为浆，以妄为常”，意思是把酒当水喝，浆就是水。病人既口渴喜饮，又小便不利，更容易引起水湿积聚，再加上里热被湿邪阻滞，外透不得，就促使了湿热的形成。后面“此为瘀热在里，身必发黄”，这里的“瘀”可以理解为“郁”，就是郁滞的意思，“瘀热在里”就是热邪被湿热所郁滞，不能外达，湿热内蕴，影响肝胆的疏泄，导致胆汁外溢，就会发黄。从本条可以看出发黄的形成途径主要有两方面：一是出汗不畅，热不得外越；二是小便不利，湿不得外泄，这是形成湿热发黄的病因。这个发黄相当于现在黄疸病，而且属于阳黄的范畴，为什么这样说呢？再看条，
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（）
这是一个太阳阳明，后来发展成了黄疸，“身黄如橘子色”指黄色鲜明，如橘子色，这就是阳黄的特点，为湿热所致，当然应该伴有身黄、目黄、小便黄等黄疸的特征表现。“小便不利”为湿热雍滞，气化不利所致，“腹微满者”为湿热雍滞肠腑，气机不畅所致。用茵陈蒿汤证治疗。
下面总结一下本证的因机症治，病机：湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢；主症：身黄如橘子色，目黄，小便不利而色黄，发热，无汗，或但头汗出，身无汗，齐颈而还，口渴，腹微满，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。治则：清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤。
下面看茵陈蒿汤这个方子：
茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮。
君药就是茵陈蒿，主要作用就是清热利湿退黄，茵陈蒿是治疗黄疸的首先药物，可以说是治疗黄疸的专药，不论是湿热黄疸，还是寒湿黄疸，都可以使用，只是配伍不同，湿热发黄可以和大黄、栀子相配，寒湿发黄可以和理中汤、四逆汤相配，总之茵陈蒿是临床治疗黄疸的首先药物。而且治疗湿热黄疸的用量还比较大，用了六两，这是本方的特点。后面栀子能通利三焦的湿热，又有利小便的作用，能引湿热从小便而去；大黄泄热逐瘀，导郁热从大便而去。本方的组方特点就是茵陈蒿清热利湿退黄，栀子和大黄前后分消，引湿热从小便、大便而去，共凑清热利湿退黄之功。
再看煎服方法：上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
首先茵陈需要先煎，这里其用量较大，先煎有利于药物成份的充分吸出。后面说“小便当利”也就是服完茵陈蒿汤，小便排泄就顺畅了，那说明茵陈蒿汤当有小便不利；后面“尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”就是喝完茵陈蒿汤，小便可能会更黄，甚至颜色发红，这是一种湿热外排的现象，湿热外泄，则小便可能会更黄，随着湿热的下泄，腹胀也随之减轻，所以喝完一服药，腹胀就减轻了，说明黄疸在逐渐消退。所以从这里可以看出，茵陈蒿汤的作用机制是使湿热从小便得以排出，这是它的一个作用特点。
这也提示在湿热黄疸发病的过程中，要特别注意小便的情况，病人往往表现为小便不顺畅。小便不利，既是湿热发黄形成的原因，更是湿热发黄的主要症状。从方后注“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”可知，观察小便之利与不利在湿热发病和治疗中相当重要，故小便不利不仅可以作为判断湿热发病的标志，还可以作为判断湿热进展程度和预后的依据。
临床上用这个方子主要治疗各种类型的肝炎和胆道疾病导致的湿热型黄疸。这个方子在消化传热内科用的机会最多，现在已经开发出来针剂了，叫茵栀黄注射液，治疗湿热黄疸效果特别好。因为本方去湿热的力量非常的强，所以也可以治疗湿热型的肥胖症和湿热下注型的妇科疾病。本方治疗的湿热黄疸，在病房见到的比较多，门诊上见得比较少，10年7月份在北京北太平庄社区门诊出诊的治疗过一例，一位北京老大爷，我的粉丝，在社区坐诊那会，老师有很多70后、80后的粉丝，病号里面有很多70多岁，甚至80多岁的老人来找我看病，这位是老病号了，一进诊室就说：高大夫，你看我今天金光闪闪亮，我一看可不是吗，全身发黄，在诊室暖光灯的照射下，就感觉是全身尽带黄金甲，熠熠生辉。病人说今天早上一照镜子，吓一跳，怎么全身都黄了，开始还以为自己有特异功能呢，是不是自己可以产黄金了，那后半辈子养老就不用发愁了。但是仔细一想，可能性不大，这应该是身体出问题了，就赶紧过来找你看看。再看看老人的眼睛，也发黄了，而且病人的早上解小便不太顺畅，大便粘滞不爽，再看舌苔黄腻，脉滑数，其病因是前几天家里办喜事，剩下些晕菜和酒水，扔了怪可惜的，自己没事的时候就喝点小酒，吃点肉，这不就出现状况了，这是典型的湿热发黄证。就开了茵陈蒿汤原方治疗，茵陈用了60克，栀子18克，大黄10克，三幅，并嘱咐患者赶紧到下面化验室查个肝功，看看胆红素的的变化，病人基本上吃了一周，黄疸就下去了，肝功也正常了。病机很单纯，治疗就比较快。
茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的专方，从湿和热的表现侧重来看，往往是湿热并重。那如果是湿大于热的话，我们可以使用茵陈五苓散，那如果热大于是的话，咱们可以使用栀子柏皮汤治疗，下面看条，这一天咱们不细讲，通一下就可以了。
2、栀子柏皮汤
伤寒身黄，发热，栀子檗皮汤主之。（）
肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄柏二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓分温再服。
从条文描述来看，此处的身黄还是从太阳病发展而来的。病人首先表现为身黄、发热，属于湿热发黄的范畴，其黄色鲜明如橘子色，不言而喻。虽然此证是从太阳伤寒转化而来，但是方中并无解表之药，说明已经不是太阳表证；但是又没有腹胀腹满的阳明里证。因此本证属于湿热雍滞三焦不得外邪的发黄证。从用药来看，栀子和黄柏清热有余，祛湿不足，所以本方主要治疗湿热发黄，热大于湿的黄疸，所以临床上热象应该比较明显，除了身黄、发热，当可见到心烦、口渴、舌质红、苔黄、脉数。这是这个方子，咱们简单介绍一下。下面看条麻黄连轺赤小豆汤。
3、麻黄连轺赤小豆汤证
伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（）
麻黄二两，去节连轺二两，连翘根是杏仁四十个，去皮尖赤小豆一升大枣十二枚生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
本条描述的也很简单，也是一个身黄证，第一句话“伤寒，瘀热在里”就是它的基本病机，有两点：一是有伤寒；而是瘀热在里。什么是“瘀热在里”呢？其实在条说的很明白“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”，就是湿热内蕴。本证的基本病机就是内有湿热、外有伤寒。因为原文并没有说太阳伤寒已经痊愈了，也可以理解为“湿热在太阳经”。那么至于导致的发黄途径，还是湿热熏蒸肝胆所致。
实际上本方证就是一个湿热发黄兼表证。其症状描述过于简单，但是从病机而推，外有寒邪束表，当见无汗、恶寒、头痛、身痒等症状；内有湿热蕴结，当见发黄、心烦、小便不利、口渴等。因病邪侧重于表，治疗当以麻黄连翘赤小豆汤宣散表邪，清热利湿。这就是本方证的因机证治。
本方可以看成是麻杏甘石汤的一个变方，为麻黄杏仁甘草石膏汤去掉石膏，加连翘、赤小豆、生梓白皮、生姜、大枣而成。总体而言，本方主要治疗肺热的。只不过所治疗的热是湿热，热和湿纠缠在一起，难解难分，要想清除这个热，必须配合祛湿的药，湿祛则热孤，热无藏身之所，就好清了。所以本方不用清热泻火石膏和麻黄相配，而是用连翘、赤小豆、辛梓白皮这些清热利湿的药物与麻黄相配，以清利肺中之湿热。本方既可以发汗，又可以利小便，就是给湿邪找出路，很符合黄帝颁发的“开鬼门，洁净府”的湿邪治疗原则。临床上凡是湿热雍滞于肺导致的病症，如呼吸系统疾病、皮肤病、鼻炎等疾病，都可以用本方治疗。
本方的配伍特点是麻黄和连翘、赤小豆、辛梓白皮配伍使用。麻黄是发散表邪的，邪气在肺、在表，可用麻黄发散，因势利导的祛除邪气。连轺是连翘的根，现在一般用连翘代替，连翘具有清热透邪，解毒散结；赤小豆主要作用是清热利湿，使湿热从小便而去；辛梓白皮指梓树的根皮，梓树是频临灭绝的树种，清代就开始保护了，所以现在一般用类似的桑白皮代替，桑白皮清肺热的作用非常好，还可以利水湿，治疗肺中湿热，或体表湿热蕴结性疾病，非常符合病机。生姜、甘草和大枣共调脾胃，但是用于湿热雍滞的病症，甘草和大枣要慎用，或者不用。
再看一下煎服方法：上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。这里面要求用“潦水”煎药，就是地面流动的雨水，这个确实还不好找，但是我们要理解其中的内涵，据说，用潦水煎药，可以减少湿邪的积聚，至于真正的临床意义，还有待验证。还有要求麻黄先煎，这是仲景使用麻黄的常规用法；后面还要求“半日服尽”就是半天服完全部药物，等于加重了用量，等于一天喝两剂。其意义在于湿热在表，利于速去。当然临床使用也不能太死板，灵活应用就可以了。
本方临床主要治疗湿热蕴肺，或者湿热蕴于体表的病证。本方证治疗发黄，湿热在表，不一定发黄，这里的“发黄”还可以指湿热这个病机。所以根据本方的组方特点，我们临床主要用于治疗湿热导致的各类皮肤病，如荨麻疹、银屑病、白癜风、痤疮、扁平疣等。属于湿热的用本方治疗，效果肯定。下面看一个病案：刘某，男，23岁，一位牙科医生，自述从十余岁开始长扁平疣，开始发现双臂外侧零星出扁平疣,当时未引起注意，近五年以来，双上肢外侧开始大面积出扁平疣，以至于现在上肢外侧平疣密布，个个相连，近两年面部额头处也开始出疣，且发展迅速，未及一年，额头也已经平疣密布，严重影响美观，那绝对是扁平疣上长了个额头，这么该找对象了，也是四处碰壁，一见面，女孩就跑了，还给他说不要再出来吓人了，两年来四处求医治疗，中西医叠用，疗效欠佳，刻诊：患者体型偏胖，面部暗红，扁平疣以额头和双上肢外侧为重，两颊有零星散落，高出于皮肤，饮食不甚或者是天气潮湿时，患处发痒，平时汗出很少，饮食正常，大便时粘滞不畅，小便时黄，舌质偏红，苔薄黄稍腻，脉滑数有力。辨为湿热之邪郁于肌表，不得外越，聚而成痰。治疗应发汗解表祛湿，软坚散结。处方：生麻黄10连翘15赤小豆30杏仁10桑白皮15白芥子10莱菔子10苏子10冬瓜子15生意仁30皂角子10白蒺藜10赤芍15。连服两周，脸部及双上肢扁平疣皆消退，皮肤变平，唯消退之处皮肤颜色未完全恢复，后以逍遥散加白芷10，白蒺藜15，制首乌10女贞子15旱莲草15。调理二周，皮肤恢复正常。后来就很快找到了对象，生了连个建设银行，两个儿子，我们也成了很好的朋友。
茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，统称为阳明湿热发黄三证，都属于阳黄的范畴，都可以见到身黄、目黄、小便黄，黄色鲜明如橘子色。茵陈蒿汤是湿热并重，兼腑气不通，为湿热发黄的重症，可见发热、汗出不畅、腹满、便秘、舌红苔黄腻等；栀子柏皮汤是热大于湿，湿热发黄之证较轻，可伴见口渴、心烦、舌红苔黄等；麻黄连轺赤小豆汤是湿热发黄兼表证不解，在发黄的同时，可见发热、恶寒、无汗、身痒等，多见于湿热发黄的早期，临床可以不出现发黄证。
六、阳明病愈期
陽明病欲解時，從申至戌上。（）
高卫平赞赏
