胆管癌术后胆道出血黄疸黑便案

患者，郭某，男，70岁。初诊日期：年1月10日

主诉：肝门胆管癌胆道支架置入术后50余天，黑便月余。

病史：患者50余天前因肝门医院普外科行胆道支架置入术，术后患者血色素持续下降，考虑存在内出血，遂于年12月21日行腹腔镜探查中转开腹+肝管-空肠R-Y吻合术+胆总管切除术。术后患者仍贫血，考虑吻合口持续出血，曾予多次输血治疗。发病以来患者皮肤巩膜黄染，小便黄，散在皮肤瘙痒，肝区间断性疼痛，黑便，眠差，特请中医会诊治疗。

诊察：患者轮椅推入诊室，体型消瘦，皮肤及巩膜黄染，乏力，气短，纳差，黑便，大便不成形，右侧腹部隐痛，口干，每晚睡眠3-4小时，尿黄。舌暗红，积粉苔，脉细偏数。血红蛋白由1月6日85g/L升至g/L。

临床分析：患者肝门胆管癌病史，经多次手术后元气大伤，又因术后便血，阴血亏虚，故首诊时见其轮椅推入就诊，体型消瘦，乏力气短、口干，此乃气阴两虚之本虚证候；患者症状主要表现为黑便，黄疸，纳差，积粉苔等，均为脾胃虚极，腐熟无能，运化升降失调所致。正所谓脾胃为后天之本、生化之源，脾虚不能摄血，故见黑便、便血；肝藏血，血摄魂，血虚故患者虚烦难眠；脾虚升降失职，郁热湿浊内生，郁热加重便血，湿浊进一步阻滞中焦升降，本虚与标实相互恶性循环，使病情不断恶化。当务之急，是需清补气阴，恢复脾胃升降之职，方选生脉饮合升降散口服，补气阴调气血，渐复生化之源。又因肠道出血未止，不断耗损正气，故以米饮送服黄白止血凝胶，在顾护胃气同时，以轻剂薄味活血散瘀止血，切断恶性循环。

处方一：西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，姜黄12g，蝉衣8g，僵蚕15g，大黄4g。水煎服，每日1剂，分多次温服

处方二：阿胶10g（烊化），川军2g，白芨3g，三七3g。阿胶烊化，后三味打粉，冲入米饮中服用。

二诊（年2月14日）：

患者步入诊室，精神转佳，黑便消，睡眠转佳，纳差好转，腹部隐痛较前减半，大便不畅，数日一行。此次于3天前出现发热，体温39.1℃，自服退热药后好转，为进一步调理前来复诊。舌边尖红，苔粉腻，脉弦。

处方：柴胡20g，枳实15g，赤芍15g，黄芩15g，法半夏10g，大黄10g，金钱草30g，菖蒲15g，远志10g，茵陈15g，生鸡内金10g。

按语：本案为肿瘤术后患者，几经手术、失血，体虚已极，病机中本虚著于标实，病程逆转关键在于疏调脾胃运化；但若以重剂厚味荡涤肠胃，将适得其反，加速病程进展。师选之药味看似简单轻薄，实则起到四两拨千斤之功效，逆转病程于水火之中。乃吾辈学习掌握之重点！二诊时患者出现发热，腹痛，大便不畅，积粉苔去大半，脉较前弦而有力，考虑正气来复，正邪交争，郁于少阳而发热，证属少阳阳明并病，以大柴胡汤疏解少阳，通降阳明；结合西医解剖病理考虑，病变位于胆管，胆汁排出受阻，胆道不畅，有局部合并感染而发热可能，故以大柴胡汤疏肝利胆，畅通胆道；加金钱草、茵陈以疏利胆热，鸡内金促进胆汁排出，菖蒲、远志以温胆化痰安神。且待患者三诊效果。