黄疸是新生儿期常见的临床症状,约60%新生儿可出现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然消退,但由于胆红素的毒性,少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病,导致神经损害和功能残疾,对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预,避免胆红素脑病发生,减少不必要的治疗和医疗资源浪费,是国内外医学界多年来努力的方向。美国儿科学会(AAP)于年制定了首个新生儿黄疸干预指南[1],我国在年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上,也制订了我国的黄疸干预推荐方案[2]。从理论上讲,胆红素脑病是完全可预防的,从50年代人们开始认识到该病以来,经过了许多努力,胆红素脑病尽管已很少见,但仍然发生。美国儿科学会在复习大量文献的基础上,以循证医学为依据,对年指南进行了重新审视和修订,年制定了新的\35周新生儿黄疸临床诊疗指南。该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性,制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线,提出了一些新的观点,值得借鉴。
一、指南的关键部分
指南中提出,只要按照推荐意见执行,大部分胆红素脑病是可预防的。强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。对临床医师提出了以下建议:1.促进和支持成功的母乳喂养;2.建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案;3.生后24h内测量新生儿血清总胆红素(TSB)水平或经皮胆红素(TcB)水平;4.应该认识到目测黄疸程度易出现误差,特别是在深肤色新生儿;5.应该按照生后不同时间认识胆红素水平;6.应该意识到早产儿,特别是母乳喂养的早产儿,易发生严重高胆红素血症,应予以更严密的监测;7.在出院前,应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估;8.应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教;9.依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访;10.对有指征患儿,应立即行光疗或换血治疗。年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图见图1。该流程图中,对TSB和TcB的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终,并强调严密随访和适时干预。
二、胆红素脑病与核黄疸概念的区别
核黄疸最初是一个病理学名词,用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性,对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状,而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。
三、母乳喂养
由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一,有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿,应鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内,临床医师应鼓励母亲喂哺孩子至少8~12次/d。母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生率。临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。指南反对对无脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖,认为对于黄疸的消退毫无益处。
四、生理性黄疸与病理性黄疸的界定
生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关,故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内,即UCB足月儿[.2μmol/L(15.0mg/L)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿[.6μmol/L(12.9mg/L),早产儿[μmol/L(15.0mg/L),沿用北美曾使用的老的标准。近年来,国内外大量的资料显示,割裂患儿出生时间和健康状态,单纯沿用胆红素[~μmol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。在AAP年指南中已摒弃了这一标准。我国年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿TSB水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。1.在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。2.新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体质量越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。国内在对生理性和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。本指南依据Bhutani对名胎龄≥36周、体质量g,或胎龄35周、体质量g的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图,将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危4个区见图2,其中95百分位为高危区,发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。
五、实验室检查选择
为避免不必要的检查浪费,年指南对于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推荐意见见表1。
六、出院前危险因素的评估和随访
大量研究表明,对黄疸危害认识不足,重视不够,缺乏有效的随访措施,是造成严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要原因。由于人种、地区、环境的不同,新生儿黄疸的高峰期时间也有所不同。欧美国家在2、3d,我国在4~6d。由于医疗水平的提高,新生儿出院时间的提前,导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在出院之后。因此,年指南中对出院
前黄疸高危因素评估和出院后随访进行了特别的强调和规定。通过出院前危险因素的评估,可预测出院后黄疸发展的程度,从而提供更加有针对性的随访,大大减少了严重高胆红素血症的发生。本指南中将黄疸危险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素3类见表2,对有主要危险
的患儿应给予特别
