袁雯
副主任技师
何薇
检验技师
徐聪
主治医师
单位
医院
[前言]患者，男，口腔癌术后4月余，因皮肤黄染疑为肝病就诊。患者血清明显黄疸，但肝功能全部正常，胆红素也在正常参考范围以内。是检验结果有误，还是有别的因素干扰的检测？皮肤黄染就一定是肝的问题吗？
[案例经过]“老张，你这搓麻将的手怎么这么黄？”
“哎，是呀，还不止手，你们看，他的脸也是黄的。”
“你不会是得肝炎了吧？”
……
张叔叔是一位58岁的口腔癌患者，在省城进行复发性口腔癌手术后4月余，发现面部、手部、脚部及身体皮肤黄染，巩膜未见黄染，大小便颜色正常。
因近期有消瘦症状，为诊断是否有肝病或术后复发，于年3月31日就诊于我院耳鼻喉科。
常规检测肝肾功能等生化项目，检验结果及标本性状见图1、图2：
图1患者生化项目检测结果
图2患者血清性状
结果显示，患者肝功能全部正常，胆红素在正常参考范围以内（总胆红素TBIL10.2umol/L，直接胆红素DBIL6.04umol/L），但黄疸指数明显增高（），徐医生不明白这两者之间的关系，于是致电检验科生化室了解情况。
接了电话后，我第一时间查看了标本性状，肉眼确可见明显黄疸。“黄疸指数”是生化流水线自动检测项目，是对潜在样品干扰的分光光度估计（即颜色判断），并非胆红素的实际浓度，因此黄疸指数检测无误。
是不是检测的问题呢？
我查看了当天的室内质控，TBIL及DBIL均在控，别的标本也未出现胆红素与黄疸指数不符合的情况，换了一台生化分析仪复查该标本结果一致。
是不是胆红素浓度太高存在钩状效应导致假阴性结果，或是有其他物质干扰实验？
我于是将该样本进行1:2，1:4，1:8，1:16倍比稀释后再次检测，部分检测反应曲线如下图3：
图3患者总胆红素和直接胆红素倍比稀释原始结果及反应曲线
稀释结果可见TBIL及DBIL按稀释程度呈非线性下降（由于样本两项指标真实浓度较低，稀释效应带来的误差变大），曲线均正常，未出现结果明显增高的情况，基本上可排除钩状效应和干扰因素的影响。
是不是方法学的局限性呢？
我科室使用的是雅培生化分析仪，TBIL和DBIL检测的原理分别为利用过硫酸钾和亚硝酸钠将胆红素氧化为胆绿素，在特有波长下检测胆红素的吸光度，其下降程度与胆红素浓度呈正比。于是再将该患者标本送至合作的第三方实验室，以钒酸盐氧化法检测TBIL及DBIL，结果亦与我科相符。
是不是药物影响了血清颜色呢？
我再次翻看了病历，与徐医生咨询后了解到该患者术后未做过化疗，没有肿瘤肝转移，入院期间仅用了维生素C和艾迪注射液。同时请教了药学部黄榕彬主管药师，被告知该两种药物引起肝损伤的情况未见报道。
那么剩下的只有食物的影响了？到底是什么导致的黄疸呢？
[案例分析]在排除了检测及药物影响因素后，徐医生再次询问了患者的进食习惯。
由于患者年底曾在我院住过院，当时两次结果的黄疸指数均正常，因此特意询问了近4个月饮食习惯改变的问题。
该患者自手术后以来，由于不方便进食固体食物，听说胡萝卜有抗氧化功效，对肿瘤患者好，因此这四个月来，每天将1-2根胡萝卜打成流质食用3-4餐。临床考虑患者为代谢异常导致的胡萝卜素血症，要求检验科协助确认患者血清中的物质是否为胡萝卜素。
通过查阅相关文献，为鉴别胡萝卜素引起的假性黄疸和真性黄疸，可以进行Greeue-Blaekfrd三层试验：取血清样本2mL，加入95%的酒精8mL，石油醚2mL，震荡10min，静置，使酒精与石油醚分离：若为胡萝卜素血症，则石油醚层呈黄色；若为胆红素则黄色仍存留于酒精层。
同时辅以①直接胆红素高（DBIL.53umol/L）、②间接胆红素高（IBIL.61umol/L）、③直接胆红素和间接胆红素同时高（DBIL.77umol/L,IBIL.48umol/L））、④胆红素正常（TBIL6.6umol/L）的血清样本作为对照，操作过程及结果如图4-7。
图4：标本和试剂准备
图5震荡
图6患者标本及正常对照
图7不同胆红素高的标本
从结果可以看出，该患者的血清样本（图6右管）的石油醚层呈黄色，而不同胆红素高的血清样本（图6左管及图7），石油醚层为透明。
由此，可诊断该患者为胡萝卜素血症。
嘱患者停止食用胡萝卜，两个月后患者皮肤黄疸情况消失。
[案例总结]胡萝卜素血症，是一种因血内胡萝卜素含量过高引起的肤色黄染症。胡萝卜素为一种脂色素，可使正常皮肤呈现黄色。若进食过量的胡萝卜、橘子、南瓜、木瓜等后可使血中胡萝卜素含量明显增高。
高脂血症、甲状腺功能低下、糖尿病或其他使胡萝卜素转化为维生素A的先天性缺陷或肝病等情况下，也可使血中胡萝卜素增高。
临床上应将胡萝卜素血症与肝胆疾病、药物性肝炎、溶血性疾病等导致的黄疸相鉴别，提高对该疾病的认识和诊断水平有重要的临床意义。
皮肤黄染而无巩膜黄染，不伴有消化道症状及全身症状，肝功正常，有大量食用含胡萝卜素高的食物史应先考虑胡萝卜素血症。
检验人员在审核结果时，发现血清指数异常时，需要人工确认标本性状后再分析检验结果，一旦出现不相符的情况则要从实验室的角度多方面多角度分析其深层次原因，并及时与临床沟通，以便获取更多的患者信息，协助临床共同解决异常问题。
该患者血脂偏高，血糖、甲状腺激素、维生素A均正常，结合患者肿瘤病史，考虑为脂代谢异常导致的胡萝卜素血症。
[专家点评]该案例是一例典型的检验与临床沟通的成功案例。
随着科技的发展，检验自动化程度增高，包含了样本离心过程的生化流水线应用日渐广泛。原来手工离心后观察标本性状的步骤被黄疸、溶血指数等取代，因此在报告审核过程中，检验人应更多地
